解讀《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》

■山西醫科大學第一醫院內分泌科主任醫師 王彥

2021年1月，《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》在北京重磅發布，您能談談這個指南撰寫的背景和意義嗎？

《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》編撰的背景主要有兩點，一是我國已經加速進入老齡化社會，而且由于人口基數大，65歲以上老年糖尿病患者數約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現上升趨勢。國際糖尿病聯盟預計，到2045年老年患者占中國糖尿病患者的比例上升至78.1%。老年患者正在演變為中國糖尿病患者的主要群體。二是近年來老年糖尿病領域大量的循證醫學證據不斷涌現，以及新型降糖藥物不斷研發上市，亟需對老年糖尿病患者進行規范化管理。因此，《指南》的頒布對于改進我國老年糖尿病臨床實踐、改善老年糖尿病患者臨床結局、助力健康中國行動有重要意義。

什么是老年糖尿病？老年糖尿病的診斷標準有什么不同嗎？

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病的診斷標準與糖尿病的診斷標準相同。

老年糖尿病患者有什么特殊性嗎？

這個問題特別好。老年糖尿病患者的特殊性主要有三點：一是多數老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）。二是老年糖尿病患者并發癥和（或）伴發病較多，甚至以并發癥或伴發病為首發表現。另外，糖尿病與腫瘤也關系密切，有68%的胰腺癌患者存在血糖升高。三是老年糖尿病患者的健康狀態差異較大，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略。

《指南》提到，對老年糖尿病患者要進行“去強化治療”，您能具體談談嗎？

老年糖尿病對健康的損害：一是與“糖尿病”相關的急慢性并發癥，包括低血糖、高血糖危象、心腦血管病、眼病、腎病、神經病變和糖尿病足等。二是與“老年”相關的，包括認知下降、聽力下降、衰弱綜合征、慢性疼痛、營養不良、肌少癥、平衡功能受損、失能、跌倒等。因此，《指南》強調要權衡“獲益風險比”，對健康狀態不好的老年糖尿病患者，在不因血糖過高發生糖尿病癥狀或增加感染風險或出現高血糖危象的前提下，可以采用相對寬松的血糖控制目標，避免發生低血糖，同時也建議采用更簡化的治療方案，避免發生給藥錯誤。

如何對老年糖尿病患者的健康狀態進行評估？

《指南》建議，利用目前國內普遍應用的老年綜合評估量表，包括中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標準》評估量表和老年健康功能多維評定量表，對患者的健康狀態進行綜合評估。評估的內容涉及共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（ADL）和工具性ADL（IADL）、認知功能、精神狀態、營養情況等多方面，將每一位老年糖尿病患者的健康狀態分為“好”“中”和“差”三個等級，以此作為制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復策略的基礎。

老年糖尿病患者還需要飲食、運動治療嗎？

生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療，飲食方面仍然強調定時定量進餐。此外還需要注意：一是老年糖尿病患者肌肉含量較低，應適度增加蛋白質攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質攝入為主；二是碳水化合物可以快速分解供能，也可降低藥物治療中的低血糖發生風險，同時攝入高膳食纖維的食物，增加飽腹感，減少血糖波動；三是應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養，警惕老年糖尿病營養不良，定期營養風險評估，盡早發現并干預，有利于改善患者預后。運動方面強調個體化。需要關注：一是老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估；二是指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，避免運動相關低血糖、低血壓等事件發生；三是加強運動前后和運動中的血糖監測，警惕運動過程中低血糖發生，及時停止運動和處理；四是鼓勵老年患者選擇可長期堅持的合適的運動方式（如有氧運動、抗阻訓練等），運動過程中應防止跌倒。

老年2 型糖尿病患者藥物治療的原則有哪些？

《指南》建議，老年2型糖尿病患者應盡早進行藥物治療。一是優先選擇低血糖風險較低的藥物；二是盡可能選擇簡便、依從性高的藥物；三是降低多重用藥風險，權衡獲益風險比；四是避免過度治療；五是強調關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及伴發病等因素。

老年糖尿病患者在動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）的防治方面需要注意哪些？

ASCVD是糖尿病的主要死因，因此應對老年糖尿病患者主動篩查ASCVD及其危險因素，包括監測血壓，至少每年系統評估ASCVD的危險因素（即超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發冠心病家族史、慢性腎臟病以及蛋白尿等）。合并有ASCVD危險因素的患者需要綜合管理，包括對高血壓、血脂異常和抗血小板的治療，以及戒煙和體重。

老年糖尿病伴發慢性并發癥主要有哪些？

老年糖尿病慢性并發癥主要有：1.糖尿病腎臟病變，是尿毒癥發生的主要原因。2.糖尿病相關眼病，包括視網膜病變、黃斑病變、白內障、青光眼等，是失明的主要原因。3.糖尿病神經病變、糖尿病下肢血管病變及糖尿病足，是截肢的主要原因。4.糖尿病心血管病變，是糖尿病患者的主要死因，甚至因為自主神經功能受損，糖尿病心血管病可以癥狀不典型，出現無痛性心肌梗死或無痛性心絞痛。糖尿病慢性并發癥致殘率、致死率高，須依據醫生囑咐定期主動篩查，早期發現及管理。

老年糖尿病急性并發癥主要有哪些？

老年糖尿病急性并發癥主要有：高血糖高滲綜合征；糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病高血糖伴乳酸酸中毒；低血糖；糖尿病合并嚴重感染等。這些并發癥都有較高的死亡率。

老年糖尿病患者常見的合并癥有哪些？

老年糖尿病患者常見的合并癥有：心力衰竭，骨質疏松癥，肌少癥與衰弱，口腔疾病，睡眠障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，低血壓，跌倒，認知障礙，精神疾病，腫瘤。這些合并癥需要及時診斷，早期干預，以便改善患者預后。

現代社會糖尿病相關技術迅猛發展，您能介紹一些胰島素注射和血糖監測方面的新技術嗎？

胰島素注射方面，常用的是胰島素注射筆，此外還有無針注射器和胰島素泵，這些技術目前都比較成熟。血糖監測方面，常用的是便攜式血糖儀，還有動態血糖監測技術。值得一提的是，目前家用便攜式尿液分析儀也已上市，可以監測尿酮體、尿糖和尿蛋白。這些技術為糖尿病患者帶來了福祉。