合理開展脊柱微創(chuàng)手術(shù) 重視并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防

李忠海 侯樹勛

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科 ( 侯樹勛 )

手術(shù)的有限化、微創(chuàng)化和智能化是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要趨勢(shì)。面對(duì)脊柱手術(shù)的各種并發(fā)癥，不少醫(yī)生開始嘗試各種新入路、新技術(shù)，試圖在保證治療效果的同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。“微創(chuàng)”是眾多新技術(shù)中應(yīng)用最多的原則和理念。脊柱外科手術(shù)的微創(chuàng)化是當(dāng)前的熱點(diǎn)之一，也是臨床治療中不可或缺的重要組成部分。近年來，隨著科技的快速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù) ( minimally invasive spine surgery，MISS ) 發(fā)展迅速，越來越多的脊柱微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，如脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、顯微鏡技術(shù)、微創(chuàng)融合技術(shù)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí) ( virtual reality，VR ) / 增強(qiáng)現(xiàn)實(shí) ( augmented reality，AR ) 技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等，從最初簡(jiǎn)單的經(jīng)皮椎間盤穿刺，到現(xiàn)在幾乎涵蓋了脊柱疾病治療的各個(gè)方面[1-4]。中國微創(chuàng)脊柱外科近年來發(fā)展迅速，在某些方面已經(jīng)接近、達(dá)到或超過國外先進(jìn)水平，中國醫(yī)生在微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域做出的貢獻(xiàn)和技術(shù)水平得到了世界范圍內(nèi)更多同道的認(rèn)可。

微創(chuàng)不僅僅是一種技術(shù)，更是一種理念、一種手段、一種目的。開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，不僅需要探索技術(shù)操作的微創(chuàng)，更需要培養(yǎng)治療理念的微創(chuàng)。脊柱微創(chuàng)手術(shù)是將傳統(tǒng)脊柱手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，在保證手術(shù)療效的前提下，降低醫(yī)源性損傷，盡可能減少手術(shù)對(duì)大范圍正常組織的創(chuàng)傷和生理功能的干擾，以達(dá)到更小的手術(shù)切口、更少的組織損傷、更輕的全身反應(yīng)、更快的康復(fù)周期和更好的心理效應(yīng)的目的。“微創(chuàng)”的精髓是以更小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)等同或更佳的療效。微創(chuàng)并不等于小切口、小手術(shù)，如果僅僅是在形式上采用了先進(jìn)的內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺技術(shù)或其它高新技術(shù)獲得了外觀上的“小切口”，而對(duì)脊髓、神經(jīng)根等重要組織缺乏行之有效的減壓或者因減壓不充分、手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致所獲得的療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，那么所謂的“微創(chuàng)”將變得毫無意義。

在任何新技術(shù)應(yīng)用的起步階段，醫(yī)生總會(huì)遇到很多無法避免的復(fù)雜情況和重重困難，所以開展一項(xiàng)新的技術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生首先需要保持高度的興趣和熱情，更重要的是要有足夠的耐心，不能急于求成、好高騖遠(yuǎn)，應(yīng)慎重選擇合適的患者并制定嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這既是保證手術(shù)成功的必要條件，也是縮短學(xué)習(xí)曲線的必經(jīng)之路，更是降低手術(shù)并發(fā)癥的重要法寶。手術(shù)學(xué)是外科學(xué)的重要分支，手術(shù)學(xué)的發(fā)展極大促進(jìn)了外科學(xué)的進(jìn)步，可以說手術(shù)學(xué)的發(fā)展史一定程度上是外科醫(yī)生與手術(shù)并發(fā)癥博弈的歷史[5]。一方面科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步極大促進(jìn)了各種外科技術(shù)與理念的發(fā)展與更新，另一方面在新技術(shù)學(xué)習(xí)應(yīng)用初期會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥，如何有效降低手術(shù)并發(fā)癥是每一位外科醫(yī)生永恒的話題。高度重視手術(shù)并發(fā)癥，將關(guān)口前移，以預(yù)防為主，是防治手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前，應(yīng)用最為廣泛的 MISS 主要包括脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)融合技術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)及脊柱介入技術(shù)，隨著這些新技術(shù)的逐步開展，其所帶來的并發(fā)癥是值得重視的課題之一[6-9]。

一、重視解剖學(xué)研究，正確評(píng)估各種微創(chuàng)技術(shù)操作安全性

微創(chuàng)技術(shù)的開展不僅需要先進(jìn)設(shè)備和特殊器械的支持，更需要臨床醫(yī)師掌握更為全面、詳細(xì)的解剖學(xué)知識(shí)。自 1934 年 Mixter 和 Barr 開創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥以來，各種脊柱微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于脊柱各個(gè)區(qū)域多種疾患的臨床治療，這些微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，離不開對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的研究和認(rèn)識(shí)。例如，近年來新興的側(cè)方腰椎間融合術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF )、極外側(cè)腰椎間融合術(shù)( extreme lumbar interbody fusion，XLIF )、經(jīng)骶前間隙軸向腰椎椎間融合術(shù) ( axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF )和斜外側(cè)腰椎間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 等腰椎微創(chuàng)椎體間融合技術(shù)的提出與應(yīng)用均以腰椎側(cè)方、骶骨前方等操作區(qū)域的解剖學(xué)研究為基礎(chǔ)[10-14]。

盡管先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)、成像技術(shù)和特殊器械可以極大提高外科醫(yī)生治療疾病的能力，但與此同時(shí)更需要術(shù)者熟練掌握更為全面、更為詳細(xì)的局部解剖學(xué)知識(shí)，具備更高的觸覺敏感度、空間辨別能力及能夠通過狹窄工作管道而熟練操作的能力。脊柱微創(chuàng)手術(shù)的成功很大程度上依賴于手術(shù)視野的顯露，而手術(shù)視野的顯露又取決于術(shù)者對(duì)脊柱局部解剖學(xué)的掌握程度。脊柱微創(chuàng)技術(shù)通常需在腔鏡下或小切口內(nèi)完成，手術(shù)視野相對(duì)狹小，而且視野中的解剖結(jié)構(gòu)較傳統(tǒng)開放手術(shù)有很大不同，特別是脊柱毗鄰重要的神經(jīng)、血管和臟器，給脊柱微創(chuàng)手術(shù)的開展帶來極大的技術(shù)困難與挑戰(zhàn)。有限的手術(shù)視野，相對(duì)不足的操作空間一定程度上增加了脊柱微創(chuàng)操作術(shù)中神經(jīng)、血管、硬膜囊損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，術(shù)者應(yīng)針對(duì)脊柱微創(chuàng)技術(shù)本身的特點(diǎn)及操作要求，深入研究術(shù)中操作相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，熟練掌握操作區(qū)域局部解剖結(jié)構(gòu)特征，精通各種解剖學(xué)變異，進(jìn)而有效地提高脊柱微創(chuàng)術(shù)中操作技巧，一定程度上降低手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。

二、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分認(rèn)識(shí)各種微創(chuàng)技術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)

適應(yīng)證的選擇是微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的關(guān)鍵。MISS 是在傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的突破性革新，與傳統(tǒng)脊柱手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、療效佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)并不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)，不要不顧及基本的手術(shù)原則而盲目擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，更不能企望微創(chuàng)手術(shù)完成傳統(tǒng)手術(shù)無法治療的疾病[15-17]。作為脊柱外科的臨床醫(yī)生，除了應(yīng)具備微創(chuàng)意識(shí)與微創(chuàng)技術(shù)，更重要的是應(yīng)具備對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷與選擇合理治療方式的能力。再高明、再先進(jìn)的技術(shù)也不可能適合于所有的患者，切忌以“微創(chuàng)手術(shù)”為賣點(diǎn)，對(duì)診斷尚不明確的患者進(jìn)行不適當(dāng)?shù)闹委煟つ繑U(kuò)大脊柱微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者具體情況，充分衡量傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的利弊，在確保療效的情況下，再考慮盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。很多病例并不都適合目前的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證的選擇是目前存在的主要問題。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，保證患者手術(shù)安全，才能保證脊柱微創(chuàng)技術(shù)沿著一個(gè)正確的方向不斷向前發(fā)展。

以脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為例，目前腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)開展最早、最廣泛，近年來隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)也在逐步開展和推廣。與腰椎相比，頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高[18-20]。一般認(rèn)為應(yīng)在掌握并熟練開展腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，并熟練掌握內(nèi)鏡下磨鉆等操作技巧，才能逐漸開展頸椎和胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。由于頸、胸脊髓一旦損傷后恢復(fù)困難、后果嚴(yán)重，應(yīng)高度重視其并發(fā)癥的危害。首先應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)皮內(nèi)鏡的適應(yīng)證，針對(duì)不同的病變具體情況選擇最安全、最合適的手術(shù)方式；其次要掌握多種技術(shù)手段，包括開放手術(shù)和多種經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，具有豐富的開放手術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、詳盡的局部解剖知識(shí)、良好的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)、完善的配套設(shè)備支持，才能結(jié)合自身技術(shù)先易后難、循序漸進(jìn)地開展頸、胸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[21-22]。

三、加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，建立嚴(yán)密的循證醫(yī)學(xué)及長(zhǎng)期隨訪研究

微創(chuàng)化是外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，其目標(biāo)是減少創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)。在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，微創(chuàng)外科技術(shù)的規(guī)范化將發(fā)揮關(guān)鍵的作用。由于 MISS 的諸多優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)很多機(jī)構(gòu)都開展了這類手術(shù)，開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生也日益增多，但不少開展此項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人沒有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，沒有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在不具備條件的情況下，在追新思潮的驅(qū)動(dòng)下貿(mào)然開展此項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率過高，帶來嚴(yán)重的后果，引起醫(yī)患糾紛。目前 MISS 的發(fā)展仍存在諸多瓶頸，如技術(shù)培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度還不規(guī)范，存在一味追求微創(chuàng)技術(shù)等盲目跟風(fēng)現(xiàn)象。另外，青年脊柱外科醫(yī)生的培養(yǎng)也面臨著重大變革。開展微創(chuàng)脊柱外科必須經(jīng)歷規(guī)范的傳統(tǒng)外科和微創(chuàng)外科訓(xùn)練，否則不僅不能達(dá)到微創(chuàng)目的，反而極有可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、甚至帶來災(zāi)難性后果。因此，如何規(guī)范 MISS、建立和完善微創(chuàng)培訓(xùn)中心體系以及微創(chuàng)外科醫(yī)生準(zhǔn)入制度已迫在眉睫。此外，需要看到目前大多數(shù) MISS 的臨床應(yīng)用報(bào)告循證醫(yī)學(xué)等級(jí)證據(jù)不足，還缺乏長(zhǎng)期回顧性研究和高循證等級(jí)的前瞻性研究，一些研究結(jié)果甚至誤導(dǎo)同行。未來，各項(xiàng) MISS 的安全性和有效性必須要經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)反復(fù)實(shí)踐檢驗(yàn)，并通過更多的臨床病例、更長(zhǎng)期的隨訪研究來客觀評(píng)價(jià)。

總之，脊柱外科的微創(chuàng)化是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。每位脊柱外科醫(yī)生需要冷靜客觀地認(rèn)識(shí)微創(chuàng)和傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)的關(guān)系，在大力發(fā)展 MISS 的同時(shí)，不可片面否定傳統(tǒng)手術(shù)的特殊價(jià)值和地位；在為脊柱手術(shù)發(fā)展不斷探索和創(chuàng)新的同時(shí)，要重視對(duì)工作中某些失誤、教訓(xùn)或認(rèn)識(shí)不足的總結(jié)，多思考、多比較、多分析，最大限度地降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，真正提高醫(yī)療水平。相信只要采取積極謹(jǐn)慎的態(tài)度并堅(jiān)持不懈的共同努力，我國微創(chuàng)脊柱外科事業(yè)必能健康、有序地可持續(xù)發(fā)展。