肛周壞死性筋膜炎的創面護理思路與經驗

金紹蘭

（云南省中醫醫院 肛腸科，云南 昆明 650021）

壞死性筋膜炎（fournier's gangrene，FG）是一種臨床上少見的，由多種細菌感染（通常以厭氧菌感染為主）引起的軟組織大范圍、快速壞死性的危重病癥[1]。臨床表現為肛周、會陰部皮膚紅腫，邊界不清，甚至部分皮膚出現黑紫壞死，破潰后流出大量膿液，有特殊腐臭氣味，伴有高熱惡寒，肛門疼痛劇烈，血常規白細胞計數、中性粒細胞計數和超敏C反應蛋白、降鈣素明顯升高[2]。本病進展快，極易擴散，感染范圍主要累及筋膜，沿淺表筋膜迅速蔓延至陰囊、腹壁、胸壁等處，如治療不及時可引起膿毒血癥等急危重癥，甚至死亡。現將護理思路與經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2019年1月-2019年10月共收治肛周壞死性筋膜炎患者5 人，男性4 人、女性1 人。年齡最小35 歲，最大75 歲，平均年齡50 歲。1 例為糖尿病患者，2 例為糖耐量異常患者、1 例為肝癌術后化療患者，1 例為因膽囊炎近3月頻繁使用抗生素者。5 例進行細菌培養和藥敏試驗，3 例為大腸埃希菌感染，1 例為肺炎克雷伯桿菌感染，1例為鏈球菌感染，5 例中2 例為多重耐藥菌患者。5 例肛周壞死性筋膜炎中，2 例男性患者感染范圍波及至陰囊，5 例均行切開擴創引流術，1 例因切口過小引流不暢，術后第15d 行二次清創手術。術后創面愈合時間最短的40d，最長的80d，平均愈合時間59.8d。

1.2 方法

1.2.1 炎癥期的表現和處理措施

炎癥期因為滲出較多，在換藥過程中首先要使用3%雙氧水和甲硝唑注射液反復沖洗，清除附著于創面的分泌物，然后放置碘仿紗條或利凡諾濕紗條引流，每天早晚各換藥1 次，換藥間隙及時地更換浸濕污染的棉墊和紗布，保持敷料干燥，換藥后紅外線烤燈治療1 次/d。觀察創面若壞死組織和膿苔脫落緩慢時，可進行超聲清創2-3d/次，這樣可以有效的減輕創面炎癥反應，減少患者疼痛，加快創面進入肉芽生長期。

1.2.2 肉芽生長期的表現和處理措施

這一時期健康肉芽生長較快，換藥時采用放置康復新凡士林紗條或者黃金萬紅膏紗條1 次/d，保持濕潤環境，促進肉芽生長同時可以很好引流。肉芽快速填滿缺損的創面，為皮膚生長提供良好的支撐。但由于營養不良、感染等原因，在創面護理中發現患者的肉芽生長不良，出現以下兩種情況：一種是白色肉芽，肉芽顏色蒼白，質脆，生長遲緩，為水腫肉芽，一般通過10%氯化鈉注射液紗條濕敷配合紅外線烤燈治療1 次/d，2-3d就可看到肉芽顏色轉變。另一種是紫紅色或暗紅色肉芽，提示局部血液循環較差，一般采取云南白藥粉或血竭粉等藥物撒于凡士林紗條上再放置于創面，改善肉芽組織的血液循環并提供濕環境，有利于肉芽生長。如果長時間不能改善，需要及時的搔刮清除不健康的肉芽，至創面有輕微滲血為止。肉芽過長，高出創面也不利于上皮覆蓋，需要及時修剪。

1.2.3 上皮生長期的表現和處理措施

進入上皮生長期一般不需要特殊干預，保持創面局部的清潔干燥，外涂潤膚生肌藥膏即可。但有部分患者出現創面上皮生長緩慢的情況，需要仔細觀察創面。一部分是因為存在潛在空腔感染，創面表現為上皮不能及時覆蓋，肉芽松軟，不斷有分泌物滲出，患者疼痛較前期加重，這個時候需要再次探查，如有空腔、竇道存在，及時切開清創引流。另一部分患者僅是因為上皮生長緩慢，則可使用上皮生長因子凝膠。

2 結果

2.1 特色護理促進創面愈合

根據創面情況，多表現為熱盛肉腐，氣血不足[3]。選擇不同的藥物和治法，促進創面愈合。早期膿苔覆蓋，紅腫疼痛，多用四黃軟膏等清熱解毒藥膏配合清創，后期血運不佳，新肉不生，運用黃金萬紅膏等行氣活血生肌的藥膏配合濃鹽水濕敷或清除肉芽。運用具有清熱解毒消腫止痛功效的外洗藥方配合霧化超聲波清洗儀，能更加徹底的清除壞死組織。對于因局部氣血瘀滯導致肉芽生長不良，肛門疼痛的情況，可使用艾灸創面配合微波治療，10min/次，1 次/d，溫經通絡，改善局部微循環。

2.2 情緒干預對創面恢復的影響

換藥清創時的疼痛、創面感染產生的異味、短暫的肛門控便功能異常、肛門外觀異常、創面愈合時間長，使患者心理壓力增大，形成焦慮的心理障礙[4]。采取術前、術后的健康宣教，利用認知行為方法讓患者了解該疾病的發病原因、不同時期的臨床表現、發展轉歸和治療方法，有助于緩解患者焦慮情緒，改善睡眠、飲食，改善整體營養狀況，提高依從性，能更好地堅持長期配合創面局部治療，更有利于康復。

3 討論

3.1 肛周壞死性筋膜炎術后局部創面的護理非常重要

壞死性筋膜炎進展快，極易擴散，感染范圍主要累及筋膜，沿淺表筋膜迅速蔓延至陰囊、腹壁、胸壁等處，如治療不及時可引起膿毒血癥等急危重癥，甚至死亡。該病的治療原則是盡早的手術徹底擴創引流。術后早期足量進行抗感染治療、糾正電解質紊亂、營養支持、治療基礎疾病等。在肛周壞死性筋膜炎術后護理中，局部創面的護理非常重要，對減輕疼痛、減少滲液、控制感染、加快創面愈合、保護肛門功能都有影響。

3.2 采取不同的護理措施促使創面順利愈合

創面的愈合分為炎癥期，肉芽生長期，上皮形成期3 個階段，在創面愈合的不同階段采取不同的護理措施使創面順利愈合。炎癥期主要表現為創面疼痛、紅腫、滲出較多，待機體完成“清潔”創面后，就進入了肉芽生長期。肉芽生長期主要表現為創面新生血管和肉芽形成，肉芽顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸碰易出血，生長較快，仍有少量分泌物，患者疼痛明顯減輕。當肉芽迅速填滿創面后，開始出現上皮化，也就開始了上皮形成期。上皮形成期主要表現為肉芽逐漸變硬，形成瘢痕，瘢痕持續變軟、變平，創面邊緣新生上皮不斷向中心移行生長，最終覆蓋整個創面，新生上皮淡白或淡紅色，較薄，患者可有瘙癢或蟲行感。