新形勢下醫院病案無紙化管理研究

范小丹

（福建三明市第二醫院，福建 三明 366000)

當前我國科學技術發展迅速，信息技術、網絡技術在很多領域和行業都得到了廣泛應用，在醫院病案管理中應用先進技術，可以有效推動病案的無紙化管理，提升管理效率。但是就目前情況來看，部分醫院在應用先進技術的過程中還存在著多方面的問題，例如思想不夠先進，對新興技術的接受能力不強等。做好病案管理工作是醫院實現穩定發展，也是我國醫療事業朝著現代化方向發展的必要手段，因此加強醫院病案無紙化病案的管理具有重要意義。

1.無紙化病案管理概述

1.1 無紙化病案的功能

當前我國科學技術發展迅速，醫院在迎來新的發展機遇的同時，也面臨著更為嚴峻的挑戰。在其內部改革深入推進的過程中，要重點關注病案管理環節，有關人員要充分意識到無紙化病案管理的重要性，并將其應用于實踐。具體來說，無紙化病案管理的功能主要體現在以下幾個方面：一是權限等級劃分明確。在當前我國科學技術發展取得較大突破的背景下，醫院領導人員、病案管理人員可以結合本醫院發展的具體情況，來建立信息化的病案管理平臺。在該平臺中，對使用者的權限進行明確劃分，可以設置訪問權限、登錄權限等，為使用者提供不同的功能。如果在緊急情況下需要使用該系統，可以給予使用者臨時的特殊權利；二是方便醫療信息的查閱。在信息化病案管理平臺中，醫院內部各部門、各科室都能夠實施查看到患者的有關信息，包括基本資料、病歷、檢查報告等，這有效解決了傳統看病存在的問題，患者無需再拿著紙質病案跑上跑下，方便醫護人員的同時，其實是為患者帶來了更好的看病體驗；三是患者信息共享。門診醫生、住院醫生、開藥醫生都能夠通過該平臺對患者信息進行查閱，包括需要交納的費用、所患有的病癥、需要開什么藥等，在該系統中，醫護人員能夠確切掌握患者的實際情況，減少了患者檢查次數和費用；四是規范病例書寫質量。從傳統的病歷書寫來看，醫護人員書寫不規范、隨意書寫的情況較為普遍，很容易出現病歷缺陷問題或是因病歷引起的醫患糾紛。而在無紙化病案管理系統中，將在線病歷手動質量控制、自動質控等都良好結合起來，避免了傳統病歷書寫存在的問題，也能夠讓病歷中的內容更加具體、細致；五是記錄信息修改情況。電子病歷擁有眾多優勢，例如及時補充、修改等，除此之外還具有時間戳功能，能夠反映上一次修改的時間，提升了病歷的安全性；六是提升信息的安全性。無紙化病案管理解決了傳統紙質病案管理中存在的各種問題，例如紙質病案容易遺漏、關鍵信息容易丟失等。在先進技術的作用下，要推動醫院病案管理朝著無紙化的方向發展，在信息系統中將其進行分類保存，能夠大大提升關鍵文件資料的安全性，降低了文件受到損壞、遺漏的可能性。

1.2 無紙化病案的優勢

節約成本：從紙質病案管理的角度來看，要大量人員參與，且病案儲存起來也較為麻煩，需要對其進行歸類、整理、擺放等，還要保證庫房的干凈整潔。但在無紙化病案管理的應用下，就能夠有效提升工作效率，利用信息系統就能夠完成對病案的分類整理，省時省力，節約成本。

簡化病案管理日常工作：目前已經有很多醫院都推行了電子病歷這一模式，在對病人進行診斷或者調查病人病史時，只需要通過網絡平臺就能完成。而傳統管理工作就比較麻煩，在查找、整理等方面都要浪費大量時間；而在無紙化病案管理的工作模式下，管理人員會擁有更高的工作效率，也能夠有效簡化工作流程。

便于檢索和傳遞：不同科室的醫護人員都能夠利用信息化管理系統快速查找到患者的各項資料，能夠有效提升患者的就診體驗，再也無需排很久的隊才能夠進行診斷。除此之外，電子病歷還能夠方便異地的患者就診，非常方便。

增加病歷安全性和法律效力：從傳統紙質病案管理來看，對保存環境有著嚴格要求，例如不能放在過于潮濕或是溫度較高的地方，否則就會增加病案受到破壞的幾率。但是在無紙化管理中，病案被錄入到計算機系統中，在備份過后，數據幾乎可以被永久保存，也便于實時查詢。除此之外，電子病歷也會讓醫護人員、患者簽字，具有時間戳，從某種程度上來看，其具有一定的法律效益，也會更加安全。

2.新形勢下醫院病案無紙化病案的管理策略

2.1 統一無紙化病案的標準

在醫院推動無紙化病案管理的過程中，需要建立統一的標準和規章制度，對各項行為進行嚴格約束，確保醫療機構之間能夠實現信息共享。具體可以從以下幾個方面進行。首先，國家和政府部門需要充分發揮自身的引導作用，加強對醫療領域的管理，針對無紙化病案管理建立規范統一的標準體系。在該體系中要對各方面進行嚴格要求，例如病人患有的疾病名稱、輸入格式等；為了避免出現書寫不規范的問題，還要對疾病名稱、編碼、術語等都進行嚴格要求，這也是推動病案數字化管理、無紙化管理、現代化管理的必然要求。其次，在建立了統一標準后，還需要加強對病案輸入、傳輸的管理。由于在這方面我國依然沒有較為成熟的經驗可以借鑒和參考，因此可以學習國外的先進經驗，再以我國醫療領域實際發展的特點作為依據，加大研發力度，建立符合我國醫療事業發展的病案信息庫，加快無紙化病案的推廣和應用。

2.2 完善無紙化病案管理制度

任何工作的順利開展，都離不開完善的規章制度。首先，醫院管理人員要充分意識到無紙化病案管理的重要性，對病案進行全過程管控。要確保病案中患者的信息是否全面，要涵蓋姓名、年齡、性別、身份證號、就診記錄、聯系電話、病史等各方面信息。為了方便患者進行異地看病，還需要在無紙化病案中加入患者的醫學影像資料，便于異地醫生全面了解患者的實際情況，為其制定更科學的康復計劃；其次，加強對無紙化病案輸入格式的管理，可以制定統一的輸入標準，如果需要對病案進行修改，則要通過賬號和密碼登錄系統，要對訪問人的身份進行認證，避免造成病案遺漏；第三，針對無紙化病案管理，醫院可以制定質量監控制度，讓各科室主任、醫院負責人來對病案質量進行監控，形成分級管控體系，確保病案質量符合要求。除此之外，醫院還可以優化內部組織結構，在考慮到人力資源配置的基礎上，成立無紙化病案質量管理小組，對管理流程、細節以及標準的落實情況進行實時監督，確保各個環節都嚴格按照要求進行，從而進一步提升醫院無紙化病案管理水平。

2.3 做好無紙化病案的安全管理

由于無紙化病案管理依托了網絡技術，在當前網絡環境日益復雜的背景下，要加強對病案的網絡安全管理，以確保各項資料的安全可靠。醫院管理人員和技術人員需要做好網絡安全防護工作，避免醫院網絡受到不法分子和病毒的攻擊。醫生在進入系統查看患者相關資料時，應該使用個人賬戶和密碼，在查看完畢后要留下醫護人員的名字和查看時間，以免出現問題時找不到負責人，這也是保障患者合法權益的重要體現。除此之外，醫院網絡系統建設人員要做好本職工作，從硬件和軟件兩個方面來推動無紙化病案管理工作的順利開展。從硬件角度來看，要加強對計算機、服務器、醫院機房的巡查力度，要加強對接線問題、電路問題、電線纏繞等各種問題的監管，在發現其中存在的問題之后，要及時進行解決。從軟件的角度來看，要建立完善的網絡安全防控體系，定期檢查無紙化病案管理系統是否存在安全漏洞，學習國內外先進經驗，應用最新的病毒查殺軟件。除了以上兩個方面之外，還需要加強對醫生的管理，例如不定期檢查醫生電腦上是否安裝了違規軟件等，如果發現情況屬實，要對其進行批評教育，并卸載相關軟件。要保證無紙化病案管理機房環境適宜，控制好溫度和濕度，避免發生火災、用電安全等意外事故。由于無紙化病案是信息技術發展的產物，很多醫護人員、管理人員對此的了解都還不夠深入，因此在日常管理過程中，為了避免在管理方面出現失誤，可以實行并推廣輪崗制度，要對進入病案保存場所的人員身份進行調查，無關人員不得進入，以提升無紙化病案管理的安全性。

2.4 完善法律法規

紙質版的病案可以當作有利證據，受到國家法律保護，也是處理醫患糾紛中的重要依據。由于信息技術在我國醫療行業發展的時間并不長，在無紙化病案管理方面還沒有完善的法律法規能夠對其進行規范，導致很多管理工作無法落到實處，在出現問題時也很難找到負責人。為了有效解決這一問題，政府和國家需要充分發揮引導作用，從法律層面來對其進行約束，推動無紙化病案的發展，提升管理水平。在法律法規得到完善的基礎上，無紙化病案不管是在管理還是儲存過程中，都能夠有效提升其安全性，在以法律作為保障后，病案管理各項工作都能夠做到有章可循、有法可依，還可以依法對違規操作進行處罰。除此之外，病案關系到患者個人隱私，很多患者并不想自己的疾病情況被泄露，出于這一點考慮，有關人員在對無紙化病案進行管理的過程中，應該充分保護患者的個人隱私。想要確保該項工作得到有效落實，依然可以利用法律作為有效保障，以相關法規作為重要約束武器，對病人隱私的范圍進行明確界定，明確規范醫護人員的病案管理行為，在尊重其權利和義務的同時，不得侵犯患者的合法權益。

2.5 加強有關人員的教育培訓

想要推動無紙化病案管理工作的順利開展，不僅需要有關人員具備過硬的醫學知識基礎，還需要熟悉病案管理流程、方法等，明確自身工作內容，了解在無紙化病案中所承擔的責任。醫護人員需要做到與時俱進，積極轉變思想觀念，充分意識到自身工作的重要性，明確法律責任和社會義務，以法律法規、醫院的規章制度作為行為規范，簡化工作流程，提升管理效率。醫院需要定期開展教育培訓活動，以提升醫護人員綜合素質、專業能力、病案管理能力作為首要目標。培訓的內容除了醫療服務之外，還要包括個人思想理念，職業道德精神等，不能為了個人利益就出賣患者隱私，在工作崗位上要嚴于律己，端正態度。在新形勢下，醫院發展迅速，對醫護人員也提出了更高要求，有關人員要學習無紙化病案管理的相關規范、標準以及工作內容，熟悉管理流程和工作方法。除此之外，醫院還可以建立考核制度，對醫護人員工作方法的掌握情況進行考核，制定量化的評判標準，重點加強對薄弱環節的管理，考察重點要放在對培訓內容的學習情況，從而推動醫院無紙化病案管理工作水平邁向新的發展高度。醫院領導還可以制定并出臺激勵機制，充分調動工作人員工作積極性，讓其在實際工作中端正態度，不斷學習，從而提升自我，以更好滿足崗位需求。

3.無紙化病案管理系統功能設計

病案管理：該部分的主要功能為歸檔、分類、入庫、保存等。有關人員需要利用攝像機、成像儀等對病案治療進行掃描，將病案內容以原貌影像儲存到服務器中，讓數字化檔案代替紙質病案原件，這樣一來其保存時間會大大提升，也能夠避免出現遺失和損壞。

病案查詢：信息化病案管理平臺能夠對病案進行分類保存，也便于醫護人員登錄系統進行實時查詢，可以在該系統中了解患者姓名、疾病類型、嚴重程度、診斷記錄等多方面信息。除此之外，這也能夠大大提升患者的看病體驗，比如在進行影像檢查后，能夠立刻前往就診科室，醫生可以通過電腦找到患者的影像資料，再也無需經過長時間的等待，提升了看病效率。統計管理：在完成對紙質檔案的轉化后，無紙化病案更方便醫護人員進行統計管理，例如在地區性疾病的分布、疾病特征等方面都會有更全面的了解和認知。再以醫院實際發展特點為主要參考依據，醫護人員可以對病案的完整率、管理效率等各方面進行分析。

病案借閱：無紙化病案主要是依靠了信息化平臺，在該模式的作用下，患者可以實現異地看病。醫護人員只需要和患者當時就診的醫院取得聯系，在掌握患者姓名、身份證號、住院號等信息后，就能夠查找到患者的就診記錄，如果患者病案滿足借閱條件，就可以實現這一操作。無紙化病案管理系統可以將借閱、申請、批注等信息都記錄在數據庫中，提升了數據信息的安全性、準確性，醫護人員和患者也都無需在病室之間往返，大大提升了工作效率。

4.結語

總而言之，在當前我國醫療體制改革深入推進，以及科學技術不斷發展的雙重背景下，將信息技術和醫院病案管理相結合，推動無紙化病案管理的實施，是醫院實現現代化發展的重要舉措，有效解決了傳統病案管理中存在的各種問題，大大提升了資源利用效率和醫療服務質量，讓患者有了更好的體驗感。在這個過程中，醫院需要加大資金投入力度，完善硬件和軟件設施，提升病案管理人員的綜合素質以及專業能力，要讓其在實際工作中應用先進管理方法、不斷積累工作經驗。在無紙化病案管理過程中，要規范管理流程，嚴格把控紙質和數字化病案的分工管理，為全面推行無紙化病案管理奠定基礎，進一步提升醫院的信息化水平，推動我國醫療事業的穩定發展。