床旁超聲在重癥患者腸內營養的應用進展

趙明曦，孫建華，李若祎，侯錦，李尊柱，羅紅波，奉愛萍，李欣，李奇

（1.中國醫學科學院北京協和醫院 重癥醫學科，北京100730；2.中國醫學科學院北京協和醫學院 護理學院，北京100144）

重癥患者入住ICU 24～48 h 內，血流動力學穩定、無腸內營養禁忌的情況下應盡早開始腸內營養[1]。由于不合適的喂養方案與喂養途徑， 以及受患者病情影響，重癥患者喂養不耐受發生率可高達30.5%～65.7%[2-3]，進而影響器官功能狀態與預后。 臨床護理工作中多根據回抽胃液評估胃殘余量（gastric residual volume，GRV）、聽診腸鳴音、評估惡心、嘔吐等方式來判斷胃腸功能調整喂養方案， 但其準確性存在爭議。 通過回抽胃液評估胃殘余量仍是目前臨床評估腸內營養不耐受的主要指標[4]。 由于置管深度、位置和體位等影響，回抽出的液體量并不是患者實際胃殘余量，且反復操作增加護士的工作量。重癥患者大多使用鎮靜藥物或昏迷， 惡心與腹部不適感等主觀指標并不適用； 聽診腸鳴音依賴于醫務人員的經驗。 可見臨床上急需簡單、安全、科學且客觀的適用于重癥患者的胃腸功能監測手段。

隨著重癥護理超聲的發展，經過培訓的ICU 護士通過胃竇單切面法可以定性和定量準確地評估胃腸內容物、胃殘余量以及監測胃腸動力，動態的進行個體化腸內營養方案的調整[5-6]。 且可應用胃腸道超聲聯合多種方式引導重癥患者鼻腸管置入[7-8]，同時持續觀察腸內營養的并發癥。筆者結合臨床實踐，通過檢索近幾年國內外床旁超聲在重癥患者胃腸道評估與腸內營養方案實施中應用的相關研究進行綜述，為臨床護理工作提供借鑒。

1 ICU 護士應用胃腸超聲的可行性

隨著重癥超聲的發展， 應用超聲主導的護理評估和超聲引導的護理操作越來越廣泛[9-10]。 臨床上有采用撲熱息痛的吸收、電阻抗斷層成像、放射性同位素標記等方法評估胃容量[11]，由于專業性較強、護士難以掌握以及不可床旁實施等原因并不適用于重癥患者。Sharma 等[12]研究顯示：護理人員可以使用床旁超聲作為放射學檢查的替代方法來評估胃腸不耐受患者的胃殘余量。 國內趙慶華等[13]研究顯示：經過系統培訓的護士可通過超聲準確測量危重患者的胃殘余量。 護士將重癥超聲作為床旁胃殘余量監測的工具，可以根據超聲圖像，對實施腸內營養的重癥患者實施目標導向性護理。 護士還利用超聲確認了每日喂養第12 小時是持續腸內營養患者胃殘余量監測的重要時點[13]。 護士應用床旁超聲降低了胃殘余量監測頻率， 減少工作負擔的同時避免醫護人員接觸患者的體液，增加安全性。胃腸道超聲在重癥護理領域正在普及，護士接受規范培訓與臨床實踐，可以利用床旁超聲實施科學安全的輔助置管與監測腸內營養實施狀況，是一種安全、有效、便捷的操作方式，增強專業性提高重癥護理質量的同時， 及時為醫生提供準確的信息，助力重癥患者康復。

2 國內外重癥患者床旁超聲的培訓現況

近幾年， 床旁超聲作為重癥患者病情監測和治療的可視化工具， 已經是重癥醫療與護理領域中的研究熱點。 世界重癥超聲聯盟 （World Interactive Network Focus on Critical UltraSound，WINFOCUS）、中國重癥超聲研究組 （Chinese Critical Ultrasound Study Group，CCUSG）等國內外學術組織開展床旁超聲的相關培訓，以期挽救更多重癥患者的生命。研究顯示，超聲具有動態、實時及可重復的特點，為重癥患者的護理調整提供及時、準確的指導，經過培訓的護士可準確地應用床旁超聲于循環、胃腸等系統的護理評估中，指導護理操作[12，14]。 國內，中國重癥超聲研究組率先在全國舉辦重癥超聲護理培訓班，采用理論授課、實操訓練的工作坊、臨床病例分析等形式，并定期進行考核，開展重癥患者胃腸超聲的培訓。 臨床中，國內外主要由重癥醫生或者經過培訓的護士進行超聲評估，由重癥醫生根據所監測到的數據進行腸內營養方案的調整[5，10，15-16]。 國內重癥護理超聲實踐框架的構建，促進了跨學科應用，其中將重癥護理超聲的培訓與科研轉化作為一級指標，使得重癥護理亞專科化的發展[17]。 床旁超聲以解決臨床護理問題為導向，對胃腸道進行護理評估，為護理干預提供了準確客觀的指標，拓展了護理功能[10，13，15，18]。規范化的培訓和操作經驗的積累有助于護士應用超聲的準確性，促進護士從協助型轉換成以護士為主導的臨床評估與操作。

3 重癥患者胃腸功能的超聲監測方法

3.1 臨床快速評估胃腸功能的超聲方法 胃竇單切面法是最常用且護士易掌握的獲取胃竇截面的方法，通過該切面可獲得胃功能的多項參數。胃竇是胃區最適合超聲掃描的部位[19-21]。 Van 等[22-23]研究發現超聲下胃竇橫截面積（cross-sectional area, CSA）與胃殘余量的相關系數為0.60～0.91，且右側臥位時相關性最強。胃竇單切面法客觀反映胃排空情況，被認為與放射性核素法有同樣的評價效果[24]。 采用凸陣探頭放置在劍突下，獲得以腸系膜上靜脈、腹主動脈及肝左葉的胃竇橫截面，其定位簡單、可重復性、準確性高，在重癥護理中應用較多。 清晰的圖像及參照臟器是解析超聲的基礎，為提升切面標準化，建議評估時患者采取同一體位， 如均為右側臥位， 床頭抬高30°。李丹等[6]通過改良B 超胃竇單切面法得到的胃動力指標評價重癥患者胃排空功能。改良B 超胃竇單切面法是給予滅菌注射用水300 mL 后進行測量， 較傳統方法減少滅菌注水的使用量，避免因胃潴留而引起反流誤吸。 對重癥患者而言，床旁超聲監測胃殘余量與胃動力是一種安全、成熟且有效的監測手段，但操作者的熟練度與解析圖像能力影響對患者情況的判斷，研究表明[25]，醫護人員應用超聲探查練習33 次以上，可將超聲測量胃竇面積的準確率提高至90%。

3.2 應用超聲對重癥患者胃內容物行定量與定性評估

3.2.1 胃內容物的定量評估 胃竇單切面法可以通過測量兩垂直距離以及圓形面積的公式計算： 胃竇橫截面積=（AP×CC×π）/4（AP=前后軸的直徑，CC=頭尾向直徑）[26]，或者可以通過自由追蹤標記（圖2）的方法計算胃竇橫截面積[27]。 超聲可清晰顯示胃壁的分層， 需要注意的是2 種測量方法均需從最外層即漿膜層開始測量， 避免測量誤差。 根據面積公式法[胃殘余量（mL）=27.0+14.6×右側臥位胃竇面積-1.28×年齡] 或者根據年齡與胃竇面積的對表法得到患者的實際胃殘余量[22-23]。 對表法更加快捷方便，但得到的數據會與實際胃殘余量稍有偏差。 面積公式法相對繁瑣但得出的結果更加精確。 超聲監測胃殘余量較注射器抽吸方法更為準確、 客觀地反映患者實際胃殘余量。即使在重度肥胖患者中，超聲下測量胃竇面積監測胃殘余量仍適用[28]。 臨床中大部分重癥患者胃竇顯示為橢圓形，部分患者為不規則性，可通過超聲機自帶的描記法進行測量， 獲取準確的胃竇橫截面積。患者右側臥位，更有助于護士探查到胃竇更接近于胃內容物的真實值。 胃竇單切面法可通過測量胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）與胃竇收縮幅度（antral contraction amplitude，ACA），得到胃竇運動指數（motility index，MI）=ACF×ACA。通過胃竇運動指數評估胃動力情況， 指導胃腸管置入與腸內營養方案。

3.2.2 胃腸內容物的定性評估 超聲成像依照反射系數決定反射的強弱，氣體呈現強回聲，血液等液體呈現低或無回聲。 護士通過回聲強弱可以判斷胃腸內容物為液體、固體，還是有脹氣[29-30]。 研究顯示[19，29，31]分泌的胃液、水、茶等液體在超聲下顯示低回聲或無回聲，隨著胃內容量增加，胃竇面積增加，氣泡出現活動的強回聲，形成了“繁星征”。大多數重癥患者通過胃腸管進行流質飲食， 超聲下多呈現低回聲或氣液混合的征象。 劉奕等[32]研究發現超聲判斷胃腸道脹氣的敏感性高于腹部聽診。對于腸道情況，疾病狀態下更容易觀察到腸積氣、腸積液等相關病理征象[33]。胃腸道超聲成像特別容易受到氣體影響， 超聲顯示的強回聲阻擋氣體下方的實際狀態， 致使胃竇切面無法觀察。胃腸脹氣時，可通過回抽氣體或者給予促進排氣藥物后再進行超聲評估。 進食固體的患者建議進食后2～4 h 再進行胃腸道的超聲評估。

4 重癥患者中超聲主導的目標導向性腸內營養方案

4.1 重癥超聲科學指導腸內營養方案的實施 床旁超聲動態監測胃殘余量結合胃動力指數， 更具有目標導向性，可指導制定合理的腸內營養方案。研究顯示：護士通過床旁超聲監測胃殘余量指導重癥患者腸內營養方案， 可以減少腸內營養的中斷率，增加重癥患者蛋白質的攝入量， 更快達到目標喂養量，改善預后[5，24，34]。 超聲監測胃殘余量為評估臨床重癥患者胃腸功能提供了新思路，方法合乎生理且能快速獲取圖像，更客觀地指導腸內營養的安全實施。 張榮麗等[35]研究顯示胃竇收縮頻率、胃竇運動指數與重癥患者腸內營養的速度、總量、腸內營養百分比呈明顯正相關，胃排空時間與之呈負相關，可以用于指導重癥患者能否接受完全腸內營養。 當胃竇運動指數＜0.4，腸內營養初始速度20～30 mL/h；胃竇運動指數0.4～0.8，初始速度40～60 mL/h；胃竇運動指數＞0.8，初始速度＞70 mL/h。 胃竇運動指數可以較客觀地確定腸內喂養速度，盡早實現喂養目標和減少腸內營養相關并發癥的發生。 超聲測定胃排空和胃動力指數能夠更準確反映腸內營養吸收的情況。 床旁超聲具有可重復性，通過客觀數據分析，可應用于腸內營養的各個環節，實時評價護理的效果，為下一步治療提供依據。

4.2 ICU 護士可通過重癥超聲監測胃腸動力，選擇合適喂養途徑 超聲無輻射、可視化等特性，可動態引導重癥患者的胃/腸管置入， 快速確認胃/腸管的準確位置，通過分析超聲圖像實時調整置管手法，縮短了給予腸內營養的時間， 避免了重癥患者轉運風險。目前臨床上主要通過內鏡、X 線透視床邊電磁導航等方法放置鼻腸管， 由于病情危重以及無相關床邊設備，這些方法并不適用于重癥患者[36-37]。亓志玲、王春華等[38-39]研究顯示胃動力直接影響鼻腸管置管成功率。 李丹等[6]研究顯示：超聲測量胃竇收縮頻率和胃竇收縮幅度均可作為盲插鼻空腸營養管成功的預測指標。胃竇收縮頻率與幅度越大，鼻腸管置管成功率越高， 該指標可協助臨床護士選擇建立喂養途徑的方法。 多項研究顯示[40-42]：護理人員超聲輔助法置入胃/腸管具有簡單易行、安全、成功率高，患者耐受好等優點。 超聲引導鼻腸管置入可作為重癥患者鼻腸管置入的首選方法， 應用超聲引導提高置管成功率的同時，降低置管并發癥的發生率。由于目前超聲監測胃/腸管位置尚不能代替X 片成為金標準，結合其他臨床指征與超聲結果， 優化置管過程與定位方法仍需更多的研究。

4.3 重癥超聲可動態監測腸內營養相關并發癥由于床旁超聲的可視化的特點可更加直觀的觀察到患者胃腸道情況， 可重復性特點有助于護士持續監測，盡早且準確的發現腸內營養并發癥的發生，提高腸內營養的安全性。 重癥患者腸內營養過程中會發生導管異位、誤吸、胃潴留、喂養不耐受等并發癥。導管異位會導致肺炎、氣胸、膿胸等嚴重并發癥，因此準確判斷胃/腸管位置至關重要。 多項研究顯示[42-43]：超聲有助于確認胃管位置，避免導管錯位等不良事件。 在新生兒中超聲確認胃管位置靈敏度也高達92.2%[44]。 孫建華等[7，18]護士探索的床旁超聲聯合注水法均可快速確認鼻腸管位置，增加置管成功率。護士應用床旁超聲觀察胃腸管位置的同時，亦能夠通過監測胃殘余量等方式降低腸內營養反流與誤吸風險，當重癥患者應用超聲長時間置管未成功時，應停止操作更換更適合的方法。 護士還可直觀的通過超聲觀察腸道蠕動情況，判斷是否存在水腫與擴張、分辨腸內容物是液性還是實質性[45-46]，判斷是否發生喂養不耐受等并發癥。

5 展望

床旁超聲打破了傳統護理模式的局限性， 能夠可視化、可量化的幫助護士判斷胃內容物；動態引導胃/腸管置入，提高置管成功率。應用床旁超聲可科學地制定、實施與調整腸內營養方案，實時監測效果與并發癥，改善患者預后。 目前超聲監測胃殘余量，指導胃/腸管置入等方法比較成熟， 仍有些研究處于探索階段，將是未來的研究重點：（1）護士應用床旁超聲評估胃腸道的規范化培訓[47]；（2）將零碎的步驟整合，形成以護士為主導的，系統化、流程化的超聲目標導向性的重癥患者營養方案；（3）重癥患者中床旁超聲評估胃容積、胃動力與誤吸的相關性研究；（4）加強重癥患者腸道超聲的相關研究。 隨著重癥護理超聲的發展， 床旁超聲將成為重癥患者腸內營養實施過程中重要的監測與輔助手段，指導臨床護理行為。