一例埃布斯坦畸形并發上肢靜脈血栓形成患者的護理體會

蘇芝琪陳淑玲楊旭希夏爽唐擷宇陳海芬

（廣東省人民醫院·廣東省醫學科學院·心血管病研究所，廣東 廣州510080）

埃布斯坦（Ebstein）畸形即三尖瓣下移畸形，是指部分或整個有效的三尖瓣環向下移至右心室，同時伴有三尖瓣膜的畸形和右心室結構的改變[1]。占先天性心臟病的0.5%-1.0%[2]，男女發病率基本相等，家族遺傳性極為少見[3]。靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈血液回流障礙，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）。目前全球每年約有100萬人發生VTE，是僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[4-5]。2020年6月8日我院收治了一例埃布斯坦畸形并發上肢靜脈血栓的患者，經過醫護人員的治療及護理之后患者病情明顯好轉出院，現將患者的護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，因“反復胸悶心悸、氣促10余年，再發伴右上肢腫脹3天”入院。查體：T：36.1℃，P：121次/min，R：20次/min，BP：122/92mmHg，雙下肢及右上肢浮腫。入院后我院心臟彩超示：EF24%，先天性心臟病，三尖瓣下移畸形（隔瓣和后瓣），重度三尖瓣返流（面積20cm2），左室收縮功能明顯減退，中度二尖瓣返流（面積5.0cm2），卵圓孔開放，少量心包積液，右側頸內靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈血栓。頸動脈彩超示：右側頸內靜脈血栓。四肢動靜脈彩超示：右側肱靜脈、貴要靜脈血栓形成；雙側股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈斑塊形成（硬斑）。心電圖示：心房顫動（心室率快），完全性左束支阻滯。胸片正側位示：心影增大。檢驗結果示：凝血指標，D-二聚體:活化部分凝血活酶時間:29.3sec↓，D-二聚體:1690ng/mL↑；游離甲狀腺三項（發光法）:促甲狀腺素:9.591μIU/mL↑；心肌二項:腦利鈉肽前體:11749.0pg/mL↑，高敏肌鈣蛋白T:28.1pg/mL↑；肝功酶類2，肝代謝組合，血脂八項:總蛋白:59.8g/L↓，膽堿酯酶:4710U/L↓，乳酸脫氫酶:464U/L↑，總膽固醇:4.40mmol/L，高密度脂蛋白:0.66mmol/L↓，低密度脂蛋白:3.02mmol/L，載脂蛋白AI:0.69g/L↓，載脂蛋白B100:1.08g/L↑，脂蛋白a:438mg/L↑，游離脂肪酸:1.16mmol/L↑，白蛋白:29.11g/L↓，總膽紅素:32.9umol/L↑，γ-谷氨酰轉肽酶:114U/L↑。入院診斷：埃布斯坦畸形；心臟瓣膜病（重度三尖瓣返流；中度二尖瓣返流）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；上肢靜脈血栓形成。既往有冠心病10余年，有甲狀腺功能減退癥、房顫、完全性左束支傳導阻滯、高尿酸血癥等病史。患者入院后完善相關檢查，右上肢浮腫原因仍不能確定，請各專科MDT會診，經討論考慮右上肢血栓可能性大，同患者及家屬溝通病情后，其拒絕介入治療及外科手術治療，選擇保守治療，遂予抗凝、強心利尿、調脂穩斑、護胃、優甲樂等治療。經治療，患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退，無訴胸悶、心悸、氣促等不適，予辦理帶藥出院。

2 護理

2.1抗凝期間護理（1）皮下注射低分子肝素q12h，癥狀好轉后改為華法林口服。抗凝治療期間嚴密監測患者的凝血功能及血常規，及時調整藥物劑量。（2）抗凝治療期間注意牙齦、皮膚、黏膜、顱內、呼吸系統、消化系統及泌尿系統等有無出血征象，密切監測生命體征、意識等[6]，該患者抗凝治療期間藥物劑量合適，未發生出血等癥狀。如發生出血，及時報告醫師，遵醫囑減量或暫時停用。

2.2血栓的預防及護理（1）囑患者臥床休息，右上肢抬高至20-30°，以促進靜脈血液回流，防止患肢腫脹及血栓脫落[7]。（2）患側肢體保暖，禁止按摩患側肢體，以防血栓脫落，導致PE。密切監測患者的皮膚溫度、皮膚顏色、雙側肢體血運、腫脹程度和壓痛等情況；注意患者的病情變化，有無出現呼吸困難、胸痛、胸悶和咯血等PE表現；（3）每日定時測量患側肢體的周徑并與健側比較做記錄[8]。（4）B超結果顯示未出現血栓的下肢，經評估無禁忌證后指導患者穿梯度壓力襪和床上做踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成[9]。（5）積極保護患肢靜脈血管，避免在患肢穿刺及留置靜脈留置針，防止靜脈炎發生及新發血栓[10-12]。

2.3容量管理（1）遵醫囑予呋塞米片20mg、螺內酯片20mg口服bid；另外根據患者的病情需要使用呋塞米靜脈注射。（2）根據患者病情對患者及家屬進行個性化容量管理指導，指導患者準確記錄并控制出入量，護士每班查看患者出入量情況，及時調整出入量控制方案[13]。（3）指導患者每日晨起排空大小便后空腹測體重并記錄，該患者住院期間體重由73.2kg降至66.9kg，右上肢及雙下肢浮腫明顯消退。（4）使用利尿劑期間，密切監測患者的電解質情況，保持電解質平衡。

2.4用藥護理（1）向患者詳細說明所用藥物的作用及副作用，指導患者按時服藥，提高患者服藥依從性。（2）遵醫囑予地高辛0.125mg口服qd，每次服藥前測脈搏，如脈搏＜60次/min應停藥；服用地高辛期間密切監測地高辛濃度、電解質及腎功能，以防地高辛中毒[14]。

2.5皮膚護理（1）保持床褥清潔、柔軟、平整，定時協助或指導患者變換體位，膝部、踝部及足跟處可墊軟枕以減輕局部壓力。（2）保持患者皮膚清潔干燥，護理操作時動作輕柔，防止擦傷皮膚。（3）患者無明顯呼吸困難時可適當抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫[15]。

2.6飲食護理指導患者進食低鹽、低脂、富含纖維素食物，避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜脈壓升高的因素，防止影響靜脈血液回流和造成血栓脫落[9]。

2.7心理護理（1）Ebstein畸形是一種罕見的先天性心臟病，應詳細向患者介紹該疾病的相關知識及注意事項，及時解答患者的疑問。（2）鼓勵患者樹立信心，做好長期與疾病作斗爭以控制病情進展的思想準備。

2.8出院指導（1）指導患者定期門診隨訪，病情加重時及時就診。（2）告知患者遵醫囑服藥的重要性，教患者掌握自我病情監測的方法。（3）教會患者及家屬掌握該疾病的護理要點，告知患者出院后要繼續做好疾病管理。

3 小結

Ebstein畸形是一種較為罕見的先天性心臟病[16]，該患者是埃布斯坦畸形并發上肢靜脈血栓形成，入院后選擇保守治療，遂予抗凝、強心利尿、調脂穩斑、護胃等治療。護理方面主要以抗凝護理、血栓的預防及護理、容量管理、用藥護理及皮膚護理為主，經治療及護理后，患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退，無訴胸悶、心悸、氣促等不適，保守治療效果較好，遂將治療護理經驗總結如上，為臨床埃布斯坦畸形并發上肢靜脈血栓形成患者的護理提供經驗借鑒。