以肺部癥狀為首發(fā)的2例抗合成酶綜合征報(bào)道

周紅恩，舒 婷，杜毅鵬，邊瑪措

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

抗合成酶綜合征（ASS）是指結(jié)締組織疾病中多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）或皮肌炎中的一種類(lèi)型。ASS 目前常見(jiàn)分類(lèi)為抗Jo-1 抗體綜合征及抗Ro-52 抗體陽(yáng)性的ASS。抗Jo-1 抗體又稱(chēng)組氨酰tRNA 合成酶抗體，在PM 抗體譜中特異性較高。PM患者，抗合成酶抗體陽(yáng)性且合并肺間質(zhì)病變，被稱(chēng)為抗Jo-1 抗體綜合征。抗Ro-52 抗體是一種肌炎相關(guān)性抗體，可致抗合成酶綜合征患者出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，最終可能導(dǎo)致不良預(yù)后。ASS 常合并肺部間質(zhì)性改變，以干咳、呼吸困難、氣促、憋喘為常見(jiàn)臨床癥狀，在整個(gè)發(fā)病過(guò)程特別是急性期可合并感染，如細(xì)菌感染、病毒感染等。行肺部聽(tīng)診時(shí)可聞及肺部捻發(fā)音或爆裂音；就診時(shí)完善血?dú)夥治龀？梢?jiàn)低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)可致Ⅰ型呼吸衰竭，完善肺功能可見(jiàn)彌散功能障礙或限制性通氣功能障礙，行胸部CT 可見(jiàn)雙肺下野磨玻璃狀影及少許滲出影，若治療不及時(shí)最終出現(xiàn)肺部纖維化，正常肺功能完全喪失，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。本文主要對(duì)西藏高原地區(qū)2例ASS 患者的診治進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女，52 歲，公務(wù)員，2018 年11 月因胸悶、氣緊就診于四川華西醫(yī)院，當(dāng)時(shí)完善檢查示：胸部CT：雙肺間質(zhì)性改變，抗環(huán)瓜氨酸抗體（+）、抗心磷脂抗體正常、抗核抗體普（ANA）1：320，肌炎抗體譜：抗SSA/Ro52 抗體IgG(+++)、抗Jo-1 抗體抗體IgG（+++），肌肉活檢：骨骼肌主要存在肌束膜處數(shù)灶區(qū)淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)，不能排除結(jié)締組織病。診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗合成酶抗體綜合征、間質(zhì)性肺炎”并給予復(fù)樂(lè)康抗感染，甲強(qiáng)龍、羥氯喹等治療（具體劑量不祥）好轉(zhuǎn)出院。患者于出院16 個(gè)月后，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，伴雙上臂及雙大腿疼痛，伴食欲減退，病程中患者無(wú)口干、眼干、口腔潰瘍、光過(guò)敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等。入院專(zhuān)科查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙大腿及雙上肢壓痛陽(yáng)性，右手近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹并壓痛陽(yáng)性。影像學(xué)資料：肺部CT 雙肺多發(fā)間質(zhì)伴炎癥，雙肺下葉散在網(wǎng)格狀及磨玻璃樣改變。實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查：肌酸激酶1670 U/L，肌炎抗體譜：抗SSA/Ro52 抗體IgG（+++）、抗Jo-1 抗體抗體IgG（+++），肌肉活檢：骨骼肌主要存在肌束膜處數(shù)灶區(qū)淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)，不能排除結(jié)締組織病，腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，血?dú)夥治稣＃喂δ芪醋觥Ｔ\斷和治療：根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[2]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療上均給予糖皮質(zhì)激素及以羥氯喹為基礎(chǔ)的免疫抑制劑治療，病例1 首次四川華西醫(yī)院給予甲強(qiáng)龍（具體不詳）、羥氯喹0.2 g 治療，2 次/d，口服。治療7 d 后復(fù)查血清肌酸激酶為467 U/L，肢體疼痛和乏力癥狀緩解，后改為口服糖皮質(zhì)激素，囑其院外規(guī)律服藥，定期復(fù)診，癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，首次治療16 個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)查血清肌酸激酶為1715 U/L，再次給予甲強(qiáng)龍80 mg，靜滴，1 次/d，同時(shí)聯(lián)合羥氯喹0.2 g，2 次/d，口服，緩解后改為口服藥物出院，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例2，患者，女，50 歲，牧民，2019 年3 月因氣緊、咳嗽、咳痰就診于四川三六三醫(yī)院，當(dāng)時(shí)完善檢查示：胸部CT：雙肺間質(zhì)性改變，抗環(huán)瓜氨酸抗體（-），抗核抗體普（ANA）陰性，肌炎抗體陰性，當(dāng)時(shí)診斷“間質(zhì)性肺炎”并給與甲強(qiáng)龍治療（具體劑量不祥）好轉(zhuǎn)，患者于2020 年3 月出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，完善肌炎抗體譜：抗Ro52 抗體IgG（-）、抗Jo-1 抗體抗體IgG（+），診斷“抗合成酶抗體綜合征、間質(zhì)性肺炎”，病程中無(wú)口干、眼干、口腔潰瘍、光過(guò)敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等。入院專(zhuān)科查體：患者雙手呈“技工手”樣改變；雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕、啰音；四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙肘關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、頸椎壓痛（+）。影像學(xué)資料：肺部CT 表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎改變。實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查：肌酸激酶119 U/L，肌炎抗體譜：抗Ro-52 抗體IgG（-）、抗Jo-1 抗體抗體IgG（+），腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，肺功能、血?dú)夥治稣！Ｔ\斷和治療：根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，治療上均給予糖皮質(zhì)激素及以羥氯喹為基礎(chǔ)的免疫抑制劑治療，病例2 首次四川三六三醫(yī)院給予甲強(qiáng)龍治療（具體不詳），治療后氣緊、咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，后改為口服糖皮質(zhì)激素，囑其院外規(guī)律服藥，首次治療12 個(gè)月后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，完善肌酸激酶119 U/L，肌炎抗體譜：抗Ro52 抗體IgG（-）、抗Jo-1 抗體抗體IgG（+），治療上給予甲強(qiáng)龍80 mg，靜滴，1 次/d，同時(shí)聯(lián)合羥氯喹0.2 g，2 次/d，口服，目前仍處于治療階段。

2 討論

既往認(rèn)為，抗Jo-1 抗體和抗Ro-52 抗體同屬于ASS 抗體，即屬于抗核抗體譜中的抗體[3，4]。部分學(xué)者認(rèn)為[3]，抗Ro-52 抗體是一單獨(dú)的抗體系統(tǒng)，并非抗合成酶綜合征抗體的一部分，二者均有自己的臨床診療價(jià)值。血清中肌炎自身抗體為ASS 的特異性標(biāo)記物。Rutjes A 等[5]研究顯示，抗Jo-1 抗體陽(yáng)性患者的血清中檢測(cè)合并抗Ro-52 抗體陽(yáng)性的患者數(shù)高達(dá)60%，且二者可單獨(dú)存在并無(wú)交叉反應(yīng)。更加深入的研究證實(shí)，抗Ro-52 抗體同樣以約70%的頻率出現(xiàn)在其他抗合成酶抗體陽(yáng)性患者的血清樣本中，如抗PL-7 和PL-12 抗體，表明抗Ro-52 抗體與抗合成酶抗體間存在一定相關(guān)性。Marie I 等[6]認(rèn)為，ASS 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)表現(xiàn)常常與抗Ro-52 抗體陽(yáng)性相關(guān)，關(guān)節(jié)受累時(shí)通常可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形，完善關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查可示關(guān)節(jié)脫位和侵蝕性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至關(guān)節(jié)功能喪失。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累后，即使正規(guī)治療，受累關(guān)節(jié)功能也會(huì)部分或者全部喪失。本次報(bào)道的2例患者首發(fā)癥狀均以呼吸道癥狀為主，肌炎引起的肌痛及肌無(wú)力癥狀均不明顯，肌力正常，病例1 肌酸激酶明顯高出正常值范圍，病例2 肌酸激酶未見(jiàn)明顯異常，且病例1 完善肌肉活檢顯示骨骼肌主要存在肌束膜處數(shù)灶區(qū)淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)。截止目前，抗Ro-52 抗體陽(yáng)性是否與肌肉受累嚴(yán)重程度存在相關(guān)性尚無(wú)研究報(bào)道。ASS 患者常常有合并發(fā)生肺間質(zhì)病變（ILD）和繼發(fā)腫瘤的可能性，成為影響預(yù)后的相關(guān)因素，若抗存在Ro-52 抗體陽(yáng)性則可能進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。ASS 中以抗Jo－1 抗體陽(yáng)性為最常見(jiàn)類(lèi)型，該類(lèi)型患者首發(fā)癥狀常以間質(zhì)性肺炎、肌炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾等癥狀為主，且較其他類(lèi)型更易導(dǎo)致肺間質(zhì)病變和肌炎的發(fā)生[7]。有研究顯示[8-10]，肌炎、ILD、關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是ASS 的臨床三聯(lián)征，其發(fā)病率可高達(dá)60%～95%。但在抗Jo-1 陽(yáng)性的ASS患者中很少觀察到三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)，通常以ASS 典型三聯(lián)征中的1 個(gè)和（或）2 個(gè)表現(xiàn)為主，目前為止，約50%患者以單一表現(xiàn)發(fā)病。除此之外，ASS 導(dǎo)致的關(guān)節(jié)受累通常表現(xiàn)為指腹及掌面皮膚過(guò)度角質(zhì)化、出現(xiàn)皸裂等表現(xiàn)，與“技工”手頗為相像，絕大多數(shù)累及對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等受累多見(jiàn)，且常易誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

本研究報(bào)道的2例高原地區(qū)中年女性患者在住院期間未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤征象，但病例1 存在抗Ro-52 抗體陽(yáng)性這一影響預(yù)后的因素，故與病例2 相較后期隨訪及完善檢查更加重要。目前為止，應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療ASS 仍是國(guó)內(nèi)外治療ASS 的首選方案。

綜上所述，抗Ro-52 抗體和抗抗Jo-1 抗體均屬于ASS 抗體。在診療中應(yīng)高度重視，特別是在我國(guó)西藏高原地區(qū)醫(yī)療水平尚未達(dá)到國(guó)內(nèi)外頂尖水平，臨床醫(yī)生更應(yīng)充分準(zhǔn)確掌握抗Ro-52 抗體和抗抗Jo-1 抗體與ASS 之間的相關(guān)性，熟知該病累及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，第一時(shí)間判斷考慮此病并及時(shí)完善相關(guān)檢查，盡可能做到早診斷、早治療，以免延誤導(dǎo)致肺間質(zhì)性病變呈進(jìn)行性加重，最終可致肺臟纖維化。因此，在診療過(guò)程中可與風(fēng)濕免疫科等相關(guān)科室協(xié)同診治，在患者肺部出現(xiàn)間質(zhì)性改變的早期階段及時(shí)明確診斷并進(jìn)行治療，以控制病情進(jìn)展，最大程度改善患者的預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量、生存率。