內鏡下鼻膽管引流術治療腔鏡膽囊切除術后膽漏的療效

費發明 周中成* 陳靜 王兢 沈亦鈺 陳徐艱 鐘征翔

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有疼痛輕、創傷小、手術并發癥少、術后恢復快等優點，成為膽囊結石患者首選的手術方式［1］。目前已在各級醫院廣泛開展，但術后膽漏是最為常見且嚴重的并發癥之一［2］。2015年1月至2019年12月作者收治腹腔鏡膽囊切除術術后膽漏患者26例，均經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）治療，均痊愈出院，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組患者26例，其中男9例，女17例；年齡32～78歲，平均年齡（52.35±11.25）歲。19例單純放置ENBD，7例ENBD+彩超引導下留置腹腔引流管。患者有發熱、腹痛及局部腹膜炎等表現，腹部彩超及CT提示腹腔積液，均經逆行胰膽管造影（ERCP）證實膽漏：切除膽囊時電鉤行走位置過深傷及肝內小膽管16例、迷走膽管4例、分離膽囊三角時橫斷右副肝管1例、膽囊管殘端鈦夾/可吸收夾脫落2例，右肝管側壁電灼傷3例。

1.2 方法 患者局部麻醉成功后俯臥位體位，面部朝右，插入十二指腸鏡，插入膽管后注入造影劑碘海醇約15 ml，在X線透視下觀察是否有造影劑外溢現象及溢出的位置、速度、漏口與造影劑匯聚處距離，同時注意膽管內有無致膽道高壓因素（膽道狹窄或結石），這些因素可導致膽漏難愈合。鼻膽管頭端沿導絲進入膽道，上升跨越膽管漏口，再注入少量造影劑確認，接負壓引流袋。腹腔大量積液需同時在超聲引導下置入腹腔引流。行鼻膽管膽汁、腹腔引流液培養，根據培養結果調整抗生素應用。根據ENBD及腹腔穿刺引流管的引流量、CT或超聲、腹部體征及患者全身情況綜合判斷漏口的閉合情況，經鼻膽管造影確認無造影劑流出后可拔除ENBD管。

2 結果

26例LC術后膽漏患者，19例行單純性ENBD，7例行ENBD及超聲引導下置入腹腔穿刺引流管，均治愈出院。隨訪1年，均無膽漏復發、膽管狹窄及膽道感染等。

3 討論

膽漏是指膽道系統的管壁出現異常破口，膽汁或其他含膽汁液體通過破口溢出。膽囊切除術后膽漏是膽道外科較常見的并發癥，發生率約0.1%～0.3%［3］。其中LC后膽漏發生率更高，據國內外文獻報道為0.3%～0.5%［4］。膽漏可引起嚴重的腹腔感染及腹膜炎，伴隨著水電解質、酸堿等內環境紊亂，嚴重者甚至出現感染性休克。劉德輝等研究［5］認為膽漏所導致的病死率約4%。因此對于懷疑存在膽漏的患者，應積極查明病因，早期膽汁引流是治療膽漏的關鍵。

腹腔鏡膽囊切除術后發生膽漏的常見原因：（1）高頻電刀使用不當，切除膽囊時電鉤行走位置過深傷及肝內小膽管，或術中過度牽拉膽管致熱力損傷膽管，本組16例患者膽囊床內肝內小膽管損傷，3例患者右肝管側壁電灼傷。（2）膽囊管殘端瘺：急性期炎癥和水腫明顯，特別是結石在膽囊頸嵌頓時，膽囊管直徑粗，導致可吸收夾或其他夾子夾閉不全、張力高切割膽囊管或夾子脫落。本組1例患者因夾閉時膽囊管炎性水腫明顯，術后水腫消退后夾子無張力而松脫；1例患者由于膽囊管直徑大引起夾閉不全。（3）位于膽囊床的迷走膽管予電凝燒灼處理而未采取夾閉，如術后發生焦痂脫落易發生迷走膽管膽漏。本組4例患者迷走膽管膽漏。（4）由于嚴重炎癥水腫或變異的解剖結構，使術中膽囊三角結構不清楚，易誤傷膽道。本組1例患者橫斷右副肝管。（5）手術醫師年資低，手術不熟練，不能較好處理解剖變異。

治療膽漏的主要方法有：（1）手術治療主要有開腹或腹腔鏡下膽道修補；（2）內鏡下引流，包括膽管內置入支架內引流或置入鼻膽管外引流；（3）腹腔引流，術后發現膽漏行腹腔置管引流，術中發現行置管引流。隨著內鏡技術的發展，目前微創治療膽漏成為首選治療方法。相關研究提出ERCP是治療膽漏（醫源性）的首選方法［6-7］。ENBD是目前公認的解除膽道梗阻的有效方法，有利于降低膽管內壓力，減少膽汁從漏口流出，減輕局部組織化學刺激，早期有效膽道引流減壓和感染控制可促進漏口愈合［8］。有文獻［9］表明內鏡治療成功率高，一般為85%～100%，并發癥發生率較低。王愛東等［10］相關研究，ERCP治療組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組。利用ERCP可通過造影直接、快速了解患者膽漏具體狀況，并能在內鏡下直接進行相關處理，有效減少患者手術治療風險，減少患者創傷。HEINRICH研究［11］表明通過ERCP可進行膽漏分型，在無ERCP明確前不宜手術。本文中19例單純放置ENBD，7例ENBD+彩超引導下留置腹腔引流管，均治愈出院。

綜上所述，ENBD治療腹腔膽囊切除術后膽漏具有安全、有效、簡單、患者耐受性好、愈合快等優點。ENBD治療膽漏的優點在于行膽道造影方便，隨時了解膽道愈合情況，明確是否有療效。此外，還可通過鼻膽引流管沖洗膽道或獲得膽汁進行培養，根據培養結果調整抗生素。但ENBD可導致膽汁丟失，可能會引起電解質紊亂，需監測并及時糾正。