從益氣養陰解毒法論治原發性肝癌癌因性疲乏*

閆慧文 王欣慧 周冬冬 王 鵬 劉曉利 江宇泳 王憲波 楊志云△

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院 (北京， 100700) 2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院

原發性肝癌的發病率持續上升，據統計2018年約有78萬人死于肝癌[1]。癌因性疲乏是癌癥患者從確診到生命終結期間最常見的一種綜合征，是與癌癥本身以及其治療密切相關的一個疾病。癌因性疲乏影響了近65%的癌癥患者[2]，若不及時進行有效干預，將會一定程度上影響患者依從性，妨礙治療的順利進行。癌因性疲乏是身體上的主觀感受，臨床上有體力、精神下降、情緒低落的表現。與普通疲乏不同的是，癌因性疲乏的程度重、持續久，休息或睡眠難以緩解，涉及到認知、生理、心理的改變，使患者日常生活活動受限嚴重，影響生活品質。

雖然癌因性疲乏的診斷和治療有《指南》作為臨床指導[2]，如輕度者鼓勵其步行、做有氧運動、進行功能抗阻運動；對中度、重度疲乏者可短期應用地塞米松或甲潑尼龍或精神刺激劑來控制疲乏癥狀。但長期使用不僅會出現耐藥問題，而且對緩解患者的疲乏癥狀效果不佳，出現各種不良反應。

中醫學治療癌病以及虛勞導致的多種癥狀有較豐富的經驗，能一定程度緩解癥狀，且藥物不良反應較少，其原因是從中醫學的整體觀念出發，調節周身氣血，疲乏自消[3]。

1 氣陰兩虛、瘀毒內蘊是原發性肝癌發生發展的基本病機

原發性肝癌在中醫學屬“肥氣”“肝積”“積聚”“臌脹”“脅痛”等疾病范圍。《難經·五十六難》記載：“肝之積，名曰肥氣”。《素問·腹中論》記載:“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？對曰:名鼓脹”。“積聚者，臟腑之病也。積者，臟病也，陰氣所生也；聚者，腑病也，陽氣所成也”。多數學者認為原發性肝癌是在正氣虧損、臟腑虛衰的根基上，因情志、飲食、外邪等導致氣滯、血瘀、濕毒、痰瘀聚而形成癌毒。日久瘀積而成，其病位在肝，與脾、腎有緊密的聯系[4，5]。筆者認為原發性肝癌的主要病機為本虛邪實，本虛為氣陰兩虛，邪實為瘀毒內蘊，癌毒在肝膽固結，進而妨礙氣血運行，導致脈絡阻塞，日久成形。

2 肝癌癌因性疲乏的病因病機

中醫對虛勞的理論研究十分豐富，結合其臨床癥狀，可將癌因性疲乏歸屬“虛勞”范疇，主要發病機制為臟腑功能衰竭，氣血陰陽失調，日久氣血虧虛，進而導致疲乏[6]。《景岳全書·虛損》曰：“氣虛者，即陽虛也；精虛者，即陰虛也”。《理虛元鑒·虛證有六因》曰：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫藥之因”。由此看來，多種原因都可導致虛勞，與現代醫學中腫瘤等多種原因導致的疲乏非常相似[7]。癌因性疲乏本質上是發生在癌癥患者身上的疲乏癥狀，因此臨床治療還要考慮癌癥本身的發生發展對患者正氣的損耗。肝癌的長期慢性消耗以及治療對于患者正氣的耗損，導致肝臟氣血逆亂，氣陰兩虛，進一步遏阻氣血正常循行，從而致使機體更加虛損，恢復困難。因此控制癌邪本身后，機體的損傷得以緩解，正氣得以安復，即“邪去則正安”。筆者認為，肝癌癌因性疲乏屬虛實夾雜，其發生發展與臟腑功能失調密不可分，病位主要在脾、肝和腎。

2.1 脾氣不足，脾失健運 《景岳全書》曰：“脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。脾失健運，全身氣血運化功能失調，臨床可見神疲乏力、倦怠懶言、食少納呆等癥狀。《醫宗必讀》中描述：“氣血者，人之所賴生者也”。若五臟六腑失去氣血營養，則疲乏癥狀顯露，如神疲倦怠、嗜睡或失眠。脾喜燥惡濕，若脾失健運，則水濕內停而困脾，進而導致脾無法運化水谷精微，水谷精微為氣血化生之源，水谷精微不得運化，氣血生化無源，則可見身重納呆、頭暈目眩、便溏等疲乏癥狀，體現了癌因性疲乏的特性。

2.2 肝血不足，肝失疏泄 肝主疏泄，可促進血行，而氣機疏泄失常、情志失調是虛勞的重要病因，肝臟通過調節氣血影響疲乏感的產生和調節疲乏的程度。“人見氣逆之小，以為吾氣未嘗不平也，誰知肝經之氣已逆乎”。因情緒不暢，影響氣機調暢，肝氣郁結易化火成瘀，瘀濁阻滯經絡，導致疲乏之象。肝主筋，筋主運動，若氣機失調，氣血運行異常，筋脈失于濡養，機體運動滯澀，是為疲勞之象。王冰云：“人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也”。若長期失血或久病耗傷陰血，可致肝陰血不足，無血可藏，出現面色蒼白、頭暈目眩等疲乏表現。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。肝血虛日久可進一步發展為肝陰虛，虛火內擾心神，神不歸舍則出現失眠、頭暈、心悸等疲乏癥狀。若肝陰不足，虛火內生日久則臟腑失養，陰血難復，則漸成虛勞。

2.3 腎精不足，腎失濡養 腎藏精，主骨生髓，為先天之本，主調節全身之陰陽，為臟腑陰陽之本，所謂“五臟之傷，病久及腎”。腎的精氣是臟腑陰陽氣血之根本，腎精足則人體各臟腑得以濡潤滋養，腎精不足，則無法生髓，髓無法生血，血失去化生之本，會出現神疲乏力、面色蒼白、腰膝酸軟等精衰血虛的癥狀。可見，腎精是血液生成的物質基礎。李中梓強調：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”。腎與肝為母子相生、乙癸同源，相互滋養，若腎精日益虧損，無力滋養肝臟，水不涵木，導致肝腎之津耗傷，出現皮膚干燥、乏力倦怠、食欲下降等癥。而肝陰血虧虛日久必及腎陰，進而肝腎陰血俱虛，日久則肝無血可藏，腎無精可藏，導致心煩失眠，面色蒼白等陰血虛癥狀。

3 益氣養陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏

3.1 健脾益氣 肝癌癌因性疲乏治療上健脾益氣應貫穿始終。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”金元四大家之一的李東垣，強調固護脾胃之氣以治療虛勞，創立補中益氣湯，以甘溫除熱法治之，至今仍廣泛用于癌癥的治療。《難經十四難》：“治損之法奈何？然，損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”。脾胃得健，水谷精微才能充養周身，才能控制病情的進展，從而提高患者的生存質量。見肝實脾，肝脾關系密切，脾氣不足，則肝血生化無源，顧護脾氣，對于肝藏血，肝主疏泄功能至關重要。因此，健脾益氣是益氣養陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

3.2 滋養肝腎之陰 肝癌癌因性疲乏在治療上應高度重視滋養肝腎之陰。朱丹溪重視肝腎，從滋陰降火論治虛勞。清代王泰林提出了補肝陰和補肝血法論治虛勞。由于臨床上常見母病及子或子病及母，故二臟的病邪常相互關聯，《圣濟總錄》曰：“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實。上榮耳目，故耳目聰明，視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗”。明確說明當肝腎充實，機體的耳目更加敏銳；若肝腎虛損，則瞻視目暗。所謂“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”。肝癌癌毒耗傷陰血，日久肝無血可藏，肝陰失養，加重癌癥患者的病情。因此，滋養肝腎之陰是養陰益氣解毒法治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

3.3 解毒化瘀 肝癌癌因性疲乏治療上應靈活慎用解毒化瘀法。金元四大家之一張從正，重視攻邪治病，治療上強調“先論攻邪，邪去而元氣自復也”。癌毒久居于臟腑，日久正氣虧虛，影響全身精氣血津液運行是導致癌因性疲乏的重要原因。在治療上采取解毒化瘀的祛邪之法，謂之“邪祛正自安”。癌因性疲乏本質上是癌癥患者自身的疲乏癥狀，在認識到癌毒的痰瘀互結的病機后，臨床治療上在益氣養陰扶正的基礎上，應靈活予以解毒化瘀的治療，從而化解癌毒，這對于腫瘤的治療同樣重要。因此解毒化瘀是治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

筆者以為治療原發性肝癌癌因性疲乏應以益氣養陰為主，兼顧肝、脾、腎三臟，并且以解毒化瘀之法控制癌毒，施以益氣養陰解毒的基本治療法則，發揮中醫藥的治療優勢。

4 益氣養陰解毒法治療癌因性疲乏的現代藥理研究

4.1 益氣類中藥 《本草新編》論黃芪曰：“故氣虛之人，毋論各病，俱當兼用黃芪，而血虛之人尤宜多用。”黃芪是一種豆科植物，在一項晚期癌癥患者中進行的隨機試驗顯示，對比安慰劑組，黃芪對疲勞改善率更高[8]。有研究證明，單一黃芪成分的黃芪注射液和從黃芪中提取的注射用黃芪多糖在常見惡性腫瘤聯合放化療時可以改善患者的疲乏癥狀，提高免疫功能[9，10]。李東垣創立的補中益氣湯以黃芪為君藥，研究表明補中益氣湯能有效緩解晚期惡性腫瘤患者癌因性疲乏，提高患者生存質量[11]。一項觀察82例癌因性疲乏患者運用補中益氣湯治療效果的研究，使用疲勞癥狀測量表評價治療組和對照組，發現前者評分低于后者，且消化道不良反應明顯得到改善，提示其對癌因性疲乏患者療效良好[12]。

4.2 養陰類中藥 “舍芍藥之酸，又何物可以舒肝乎，是肝腎兩傷，必有資于芍藥，亦明矣”。白芍具有養陰和血，柔肝止痛的功效，其化學成分白芍總苷有抗炎和增強免疫的作用[13]。《本草求真》曰：桑寄生，號為補腎補血要劑。有研究表明，桑寄生水提取物可以改善患者的疲勞等癥狀[14]。

4.3 解毒類中藥 《本草正義》：“蚤休，乃苦泄解毒之品，瀕湖謂足厥陰經之藥，蓋清解肝膽之郁熱……亦能退腫消痰，利水去濕”。蚤休，又名重樓，為清熱解毒、消腫止痛之品。現代藥理研究表明，蚤休的水提取物可以殺死腫瘤細胞，起到抗腫瘤的作用[15]，其主要成分重樓總皂苷可以抑制肝癌HepG2細胞致癌基因的表達[16,17]。

治療癌因性疲乏當運用益氣養陰解毒的治則，即通過健脾益氣法和滋養肝腎之陰法確保氣血化生正常循行，通過解毒化瘀法化解癌毒。而上述現代藥理研究也表明，益氣養陰解毒治則的藥物(黃芪、白芍、桑寄生及蚤休等)可以起到增強機體免疫力、殺滅癌細胞等作用，故益氣養陰解毒法的運用在治療癌因性疲乏方面可發揮很好作用。

5 結語

隨著原發性肝癌的發病率逐年增高，癌因性疲乏作為常見并發癥，極大地降低患者的生活質量。原發性肝癌的基本病機是氣陰兩虛，瘀毒內蘊，與肝、脾、腎密切相關，癌因性疲乏的病機是正氣虧虛，氣血不足。益氣養陰解毒法是筆者多年來治療原發性肝癌所形成的法則。基于病機，采用益氣養陰解毒法也可治療肝癌的癌因性疲乏，現代藥理研究也證明，中藥既能通過調整機體陰陽平衡，改善患者的整體機能，更能提高癌因性疲乏患者的生存質量，是目前治療癌因性疲乏不可替代的一種重要手段。未來對益氣養陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏還需要設計多中心、大樣本的研究，以提高證據等級、獲得國際認可。