經鼻神經內鏡顱底成型術治療創傷性腦脊液鼻漏臨床分析

應國政 孫玉琳 陳心樂 吳寧寧 仲曉軍 王珺

腦脊液鼻漏是指由于前顱窩底、中窩底或其他部位的外力損傷，腦脊液從損傷部位流入鼻腔的一種疾病［1］。研究表明，16%的創傷性腦損傷合并前顱窩骨折患者有腦脊液鼻漏［2］，大多數患者經過非手術治療可以治愈。腦脊液鼻漏可引起顱內感染、血腫等嚴重并發癥［3］。傳統開顱手術創傷大，成功率低。隨著內鏡技術的發展，經鼻神經內鏡腦脊液鼻漏顱底成型術以其視野清晰、成功率高、可同時處理顱底其他損傷及并發癥少等優點逐漸成為治療腦脊液鼻漏的首選方法［4］。2014年5月至2020年6月作者應用經鼻神經內鏡治療腦脊液鼻漏8例。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男7例，女1例；年齡22～65歲。交通事故傷7例，墜落傷1例。8例傷后立即發生腦脊液漏。合并視神經損傷急診手術2例。顱底常規薄層CT掃描和MRI檢查，7例顱底明顯骨折和/或副鼻竇積液/積血；1例影像學無明顯異常，但患者坐位或站位右側鼻腔流液明顯，彎腰或咳嗽加重。鼻腔流出液糖含量定量檢測為2.2 mmol/L。非手術治療采用抬高床頭15～30°、脫水、抗感染、持續腰大池引流等方法。持續治療＞1個月均未見好轉。

1.2 手術方法 行全身麻醉，患者取仰臥頭略抬高姿勢，將頭顱放置在頭圈之中固定。在患者鼻漏明顯一側的鼻孔中放入帶沖洗道（30°，直徑4 mm，長170 mm）的神經內鏡［5］，按頂前部→頂后部→蝶篩隱窩→中鼻道→咽鼓管咽口順序尋找漏口。檢查每個部位時，可壓迫雙側頸內靜脈，顱內壓增高，觀察腦脊液從何處流入鼻腔［6］。將鼻中隔黏膜切開，進入蝶竇或后組篩竇中，觀察并測量瘺口情況。去除骨折周圍的肉芽，切除腫脹突出壞死的腦組織［5］，并將嵌入或膨大的腦膜推進顱骨。如發生滲血，采用雙極電凝止血，覆蓋雪花止血紗，明膠海綿壓迫；用去甲腎上腺素腦棉濕敷止血。根據漏口大小，使用不同的修復方法。滲漏＜2 mm采用筋膜粘連治療。滲漏2～5 mm采用筋膜肌筋膜夾層法。滲漏＞5 mm：筋膜-支撐材料-肌肉-筋膜三明治夾層法。修補后用凍干的人纖維蛋白粘合劑加固。手術結束后，通過按壓患者雙側的頸內靜脈的方式確定無腦脊液滲出［6］，將稀碘伏腦棉條塞入鼻腔內。術后3～5 d取出。

1.3 術后處理 半臥位后至少1周，避免顱內壓增加的運動，如劇烈咳嗽；適當限制飲水，低鹽飲食，防止便秘；甘露醇25 g快速靜脈滴注，1次/12 h，降低顱內壓；全身使用抗生素至少14 d。手術后，鼻腔可見少量清水分泌物，這可能是由碘伏紗條刺激引起的。出院后禁清洗鼻腔，禁清洗修復區周圍組織，以免顱內感染或填充物脫落及鼻漏復發。每2～4周清除鼻腔和鼻竇黏膜分泌物，觀察手術腔肉芽生長和上皮化情況，一般術后3個月左右上皮化基本完成。

1.4 轉歸 根據術前顱底薄層CT和MRI檢查，7例術中明確漏液。1例術前未發現滲漏者，術中嗅神經裂線狀撕裂，壓迫一側頸靜脈可見有少量腦脊液溢出。周圍可見黃白色的腦軟組織或肉芽組織。1例腦脊液鼻漏術后仍有鼻漏。腦脊液鼻漏量較術前明顯減少，并通過大池持續引流2周封閉。住院時間2～3周，隨訪3個月后無復發。

2 討論

創傷后腦脊液鼻漏多見于交通事故或高處墜落，劇烈撞擊額竇后壁和篩板，導致顱底硬膜撕裂和額底腦組織挫裂傷［3］。使腦脊液從骨折縫合處流經鼻腔，使顱腔和外交通形成漏［7］。然而，部分患者由于早期腦組織和血凝塊的斷裂，導致硬腦膜和顱骨的骨折/裂，未見腦脊液漏出。當血凝塊和破裂的腦組織被吸收時，腦組織緩慢突出硬腦膜和顱底。蛛網膜下腔及副鼻竇遲發性腦脊液鼻漏［8］，本組患者無遲發性腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏修復的主要方法是鼻內鏡下顱底成形術和開顱術。開顱術具有暴露范圍廣、手術范圍充分、顱骨骨折清晰、滲漏時軟組織徹底切除、硬腦膜滲漏縫合直接閉合等優點。對額竇后壁缺損面積大、顱底多發、嚴重顱腦損傷腦疝或嚴重骨折，必須進行開顱手術［9］的患者可同時行鼻漏修補術。但傳統開顱修補術手術創傷大，手術失敗率較高，且并發癥多，如腦水腫、顱內出血、嗅覺尚失癲癇等［10］。隨著內鏡技術的發展，內鏡下經鼻腔腦脊液鼻漏顱底成型術因對顱內干擾少，術中幾乎無腦組織牽拉，不會對嗅覺產生損傷［11］。且創傷少、頭面部無切口，且修補后成功率高等因素目前被廣泛應用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者［3］。MCMAINS等［12］報告經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏的成功率可達94%。但內鏡手術非直接操作，醫生需經過一段時間操作培訓，尤其是眼手操作分離的訓練。經鼻操作，患者鼻黏膜的損傷，篩竇的破壞，患者存在鼻腔空洞的感覺，需進一步積累經驗。

通過對8例神經內鏡顱底成型術治療腦脊液鼻漏，作者認為其優越性：（1）可直視篩頂、蝶竇、篩竇及鞍區進行修補，損傷小，最大程度地保護嗅覺功能，操作精確，手術效果好。（2）入路簡便、直接，損傷小。不必做顱面部切口，手術時間短，術后康復快。（3）合并顱底其他損傷如視神經損傷，可同時進行視神經管減壓術等。（4）不損傷腦組織，可避免傳統開顱手術易出現的并發癥及危險。（5）選用帶沖洗通道30°鏡視角多，視野廣闊，照明好，直視操作，圖像清晰，可多角度進行觀察，易于發現漏口。（6）手術成功率高，減少再次手術的可能。但仍存在局限性：（1）對于部分在額竇后壁外側、底壁交界處的漏口，內鏡不易直接到達，經顱易暴露，建議選擇開顱手術或顱內顱外聯合手術修補。（2）暴露額竇有限，單手操作，手術有較高的手術技巧要求。（3）部分患者經過內鏡下修補確定漏口并將漏口滿意封閉，但仍可能出現漏口長時間不愈合導致手術失敗的可能。適應證：篩頂、篩板和蝶竇的腦脊液鼻漏為最佳適應證。禁忌證：蝶竇發育過大、漏口位于氣化良好的蝶骨大、小翼；巖骨骨折導致的腦脊液耳-鼻漏。這些部位的漏口在神經內鏡不能完整暴露，影響手術效果。

總之，非手術治療1個月后，腦脊液鼻漏未閉合患者均應行腦脊液鼻漏修補術，以防止嚴重并發癥的發生。經鼻神經內鏡腦脊液鼻漏顱底成型術是一種越來越成熟的微創技術，逐漸成為傳統的手術方式。具有直視操作、損傷小、并發癥少、不影響前額、面部外觀及可以同時處理顱底的其他損傷等優點。但滲漏部位、大小、并發癥、手術難度、方法不同，術前應嚴格掌握適應證，術前充分做好準備，注意手術技巧，術中應注意精細解剖。需要了解相關專業知識，如耳鼻喉頭頸外科、眼科等。修補后局部噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑，可使修復更可靠，減少滲漏風險。術后稀釋碘伏棉條填塞可抑制鼻腔細菌的生長，降低感染和鼻出血的風險。