雙鋼板聯合內側植骨治療肱骨近端粉碎骨折療效觀察

何勇 謝建新 謝珠紅

肱骨近端骨折是骨科常見骨折之一，約占全身骨折的4%～5%，對于不穩定性骨折，主要采用手術切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療，但對于嚴重骨折，尤其是肱骨近端內側皮質粉碎缺損的肱骨近端骨折，骨折不愈合，肱骨頭內翻等并發癥發生率較高，且易出現鋼板螺釘斷裂，拔出等內固定失效等問題［1］。作者采用內外側雙接骨板結合內側植骨治療粉碎性肱骨近端骨折12例取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年8月至2020年8月本院手術肱骨近端粉碎性骨折患者12例，男8例，女4例；年齡25～69歲，平均50.8歲；Neer分型：二部分骨折3例，三部分骨折7例，四部分骨折2例；致傷原因：跌倒外傷3例，高處墜落傷3例，交通事故6例。

1.2 手術方法 采用靜吸復合麻醉加神經阻滯麻醉，半臥位，胸大肌三角肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折端，顯露大、小結節及結節間溝，復位骨折斷端后用克氏針臨時固定維持復位，先于肱骨近端內側皮質骨折缺損處和肱骨頭內側骨質缺損處以自體髂骨或結合人工骨植入填充支撐，恢復內側骨質結構的連續性，填充內側骨質結構和肱骨頭內的缺損［2］，于肱骨近端內側放置一塊較小的鎖定鋼板塑形后輔助支撐固定，于肱骨結節間溝外側大結節頂點下5 mm放置肱骨近端鎖定鋼板固定骨折。其中1例肱骨近端嚴重骨折伴肱骨頭脫位患者，肱骨頭脫位至肩胛盂下，術中切斷聯合腱和胸大肌肌腱，保護腋動靜脈和臂叢神經，以骨膜剝離器將脫位肱骨頭小心撬出后復位固定，復位固定完畢后修復聯合肌腱和胸大肌肌腱。術中X線透視確定骨折復位及內固定位置良好，內固定螺釘未進入關節，沖洗切口后，切口置入負壓引流管，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 術后處理 術后24 h預防應用抗生素；術后第2天拔除引流管，患肢懸吊保護下行肩部肌肉功能鍛煉，手、腕和肘關節的伸屈活動，術后2周進行肩關節被動屈伸、外展上舉活動，幅度逐漸增加，術后6周開始進行肩關節主動屈伸、外展上舉等主動功能鍛煉，逐漸增加幅度，術后12周患肢開始逐漸負重。

2 結果

本組患者手術時間90～150 min，平均115 min，術中出血量100～400 mL，平均280 mL，住院時間8～46 d，平均住院21 d，12例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均13個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～4.5個月，未出現肱骨內翻畸形或內固定失效，根據Neer評分系統，療效優6例，良4例，可2例，優良率83.3%.

3 討論

肱骨近端骨折特別是存在內側粉碎骨折移位和骨質疏松時，造成內側結構不穩定，外側鎖定鋼板及螺釘應力增加，內固定的穩定性減弱，易出現內固定失敗，骨折不愈合，肱骨頭內翻，肱骨頭缺血壞死等并發癥。肱骨近端骨質量不佳、內側缺乏支撐是導致這些并發癥的重要因素［3］。肱骨近端內側是松質骨與皮質骨的移行過渡區域，骨小梁結構脆弱，恢復肱骨近端內側骨質結構的穩定和骨質量，尤其是肱骨頭內下方皮質的支撐對減少外側的應力，防止術后肱骨頭塌陷內翻起重要作用，能有效避免術后肱骨頭內翻，骨折不愈合，鋼板螺釘斷裂、拔出、穿透關節面等并發癥發生。重建肱骨近端內側穩定主要包括以下幾種方法：鎖定鋼板內側支撐螺釘，肱骨內側支撐鋼板，肱骨近端內側植骨，肱骨頭內骨水泥強化，自體或異體腓骨移植。如肱骨近端內側的骨質粉碎缺損較多，骨質疏松，內側結構不穩定，鎖定鋼板的內側支撐螺釘對肱骨頭的支撐作用將明顯減弱，外側鋼板和螺釘的應力仍然較大，內固定易失敗導致并發癥發生；肱骨頭內骨水泥填充，存在骨水泥滲漏，骨水泥相關熱損傷和骨水泥彌散不均勻等問題［4］；自體或同種異體腓骨雖可以為肱骨近端提供良好內側力學支撐，但對于肱骨頭內骨缺損的填充并不完整和理想［5］，且同種異體腓骨獲取條件受到一定限制，應用不能普及，費用較高，可能有增加感染的風險；雙鋼板結合肱骨近端內側和肱骨頭內植骨在維持肱骨內側良好力學支撐的同時，植入的自體髂骨和人工骨能更好填充肱骨頭骨缺損，改善肱骨內側的骨質和生物力學結構，從而使肱骨近端骨折部的應力分散于外側鎖定鋼板螺釘，內側支撐鋼板和內側重建骨結構之間，減少外側鋼板螺釘的應力，且植入的自體髂骨和人工骨對骨折愈合有促進作用，因而減少內固定失敗、肱骨頭內翻，骨折不愈合等并發癥的發生可能，且自體髂骨和人工骨獲取相對容易。

綜上所述，肱骨近端雙鋼板結合內側植骨治療肱骨近端嚴重粉碎骨折對提高內固定的穩定性，重建肱骨近端內側骨質的完整性方面具有一定的優勢，是一種相對安全，并發癥少，療效可靠的手術方法，臨床實踐中，應掌握一定的手術適應證，僅在內側皮質存在缺損，考慮單獨外側接骨板固定應力過大，易內固定失敗導致骨折不愈合或畸形愈合時應用。