自由體位在剖宮產術后再妊娠陰道分娩中的應用

趙麗 晉興林 李敏

近年來，隨著二胎生育政策的落實，剖宮產術后再妊娠產婦增多，其分娩方式的選擇大多為再次剖宮產，形成“一次剖宮產，次次剖宮產”現象，引起廣大產科工作者的重視[1]。2016年我國剖宮產術后再妊娠陰道分娩管理的專家共識發布，對符合陰道分娩條件的剖宮產術后再妊娠產婦鼓勵陰道分娩，以減少再次剖宮產及術后各項健康問題[2]。自由體位是WHO推薦的促進自然分娩的適宜技術，根據胎方位、先露高低、產婦的舒適度等指導產婦采取不同體位，激發產婦分娩的主觀能動性，縮短產程，提高自然分娩率[3]。本文將本院剖宮產術后再妊娠陰道分娩使用自由體位的產婦，收集整理數據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年8月入住我院符合陰道分娩條件的140例產婦為研究對象，研究期間不愿意配合主動要求退出的有2例，最終觀察組68例、對照組70例進入研究。觀察組年齡(29.47±2.98)歲；孕周分別為(38.88±1.63)周；體重指數分別為(27.50±3.38)kg/m2；文化程度：大專及以上13例(19.11%)，高中及中專14例(20.59%)，初中及以下41例(60.29%)。對照組年齡(29.97±3.73)歲；孕周(39.30±0.94)周；體重指數(27.71±2.96)kg/m2；文化程度：大專及以上20例(28.57%)，高中及中專13例(18.57%)，初中及以下37例(52.86%)。2組年齡、孕周、體重指數和文化程度差異均無統計學意義(P>0.05)。本次臨床研究經醫院倫理委員會批準，產婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[4]：①孕婦及家屬有陰道分娩意愿；②有1次子宮下段剖宮產史；③術中切口無延伸、術后愈合良好；④足月單胎頭位；⑤ 2次分娩間隔≥18個月；⑥預估胎兒體重<4 000 g。

1.2.2 排除標準[5]：①存在剖宮產指征；②B超提示子宮疤痕處愈合不良；③胎膜早破且胎頭未銜接；④精神異常及交流障礙者；⑤不愿意主動配合。

1.3 方法

1.3.1 常規處理：2組產婦在宮口擴張3 cm進入產房，由高年資助產士全程一對一陪伴，產程中嚴密觀察，講解分娩相關知識，適時心理疏導，鼓勵支持產婦，增強陰道分娩信心，及時補充能量，避免膀胱充盈。產程中采取非藥物鎮痛和硬膜外麻醉鎮痛等方式緩解疼痛。積極處理第三產程，產后注意觀察宮底位置、子宮質地、陰道出血情況，出現生命體征不穩等特殊情況時，積極配合醫生進行處理。

1.3.2 對照組：采用傳統體位待產及分娩。

1.3.3 觀察組：采用自由體位待產及分娩：產婦進入產房后由經過自由體位培訓合格的高年資助產士進行自我介紹，建立良好護患關系，利用圖譜、親身示范和通俗易懂的語言向產婦講解自由體位的相關知識及注意事項，同時針對其關心的問題予以解答，在良好的氛圍及有效的溝通下幫助產婦形成正確的“知信行”[6]。產房內環境安全舒適，光線柔和，減少產婦的壓抑感和緊張感。在待產過程中，指導產婦自由選擇舒適體位，充分利用如：導樂球、助走車、分娩椅、靠墊、抱枕等導樂工具，采取走、站、蹲、坐、跪、趴等姿勢[7]。選擇站立位時，產婦雙腿略分開站穩，借助護欄或床欄支持，節律性左右擺動骨盆，宮縮間歇期使用助走車在產房內散步。蹲位時雙腿分開下蹲，助產士給予支持保護或借助床欄支撐。坐位時雙腳分開坐在導樂球或特制分娩凳。跪位時雙膝著地，膝下放置軟枕保護，身體前屈，雙手著地支持[8]。根據產婦的需要個性化選擇體位，鼓勵產婦每20～30分鐘更換體位，注意保護產婦安全，防止跌倒等意外發生[9]。嚴密觀察產程進展，選擇無線電子胎心監護持續動態觀察胎心率變化。監測生命體征，觀察子宮輪廓、張力以及小便顏色等，重視產婦主訴，每30分鐘評估子宮下段有無壓痛等。宮口開全后，指導產婦采用半坐位或屈腿側臥單手抱膝，正確使用腹壓，嚴禁宮底加壓暴力分娩，必要時會陰側切或陰道助產，提前做好新生兒復蘇準備。發現子宮破裂先兆、可疑胎兒窘迫等異常征象時，立即匯報醫生并啟動快速反應團隊，實施緊急剖宮產[10]。

1.4 觀察指標 觀察并記錄2組產婦的分娩方式、產程時間、產后2 h出血量、手轉胎頭、新生兒窒息、產后出血及子宮破裂。新生兒窒息、產后出血、子宮破裂診斷標準參見專家共識和《婦產科學》[11,12]。

2 結果

2.1 2組分娩方式比較 觀察組陰道順產率高于對照組，中轉剖宮產率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組分娩方式比較 例(%)

2.2 2組產時情況比較 觀察組產程時間、產后2 h出血量、手轉胎頭、側切均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組陰道分娩產時情況比較

2.3 2組母兒并發癥比較 觀察組新生兒窒息、產后出血發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組母兒并發癥比較 例(%)

3 討論

3.1 再次剖宮產對母兒的影響 2010年WHO調查顯示，我國剖宮產率高達46.2%[13]。前期的高剖宮產率直接導致現階段剖宮產后再妊娠比例攀升，由于前次分娩方式為剖宮產，大部分產婦缺乏分娩知識及經驗，害怕分娩疼痛、擔心子宮破裂等潛在風險，會再次選擇剖宮產[14]。再次剖宮產對母兒均存在較高風險，手術難度大，恢復時間長，并發癥發生率高[15]。新生兒未經過產道擠壓，肺內液體排出減少，使新生兒呼吸系統患病率增高；術中腹腔臟器黏連，胎頭娩出困難，新生兒窒息及產傷發生率增加[16]。提高剖宮產術后再妊娠產婦的分娩質量，降低再次剖宮產率已成為當前熱點問題[17]。

3.2 自由體位可促進剖宮產術后再妊娠陰道分娩 國內外大量研究證實，對符合陰道分娩條件的剖宮產術后再妊娠產婦實施陰道分娩是安全的[18,19]。據蔣榮英等[20]研究報道，自由體位可促進自然分娩，降低剖宮產率。產婦選擇站立或散步，輕微擺動骨盆，促進胎兒內旋轉；上身直立時，胎頭受重力影響能更好的壓迫宮頸，促進有效宮縮及宮口擴張。側臥位能減輕背痛，是良好的休息體位，同時骨產道后三角空間增大，利于糾正胎頭位置異常。坐位時縮小骨盆傾斜度，利于胎頭入盆，盆底肌群向兩側延展，易于屏氣用力。蹲位可增加坐骨棘和出口間距，陰道阻力小，利于胎頭下降。自由體位發揮產婦的內在因素，提高產婦分娩參與感及控制感，緩解產婦緊張焦慮等負面情緒，增加了自然分娩的信心[21]。產程中，通過不斷的變換體位，使骨產道形狀發生連續性變化，使得胎頭在下降過程中能更好地適應骨盆，更符合分娩需求，也避免了仰臥位時子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤血流，對促進自然分娩、提高分娩質量具有積極意義。

3.3 自由體位對剖宮產術后再妊娠分娩結局的影響 研究顯示，觀察組與對照組對比陰道順產、中轉剖宮產、側切、產程時間、產后2 h出血量、手轉胎頭、新生兒窒息、產后出血差異均有統計學意義(P<0.05)，與劉丹萍[22]研究一致。2組間陰道助產及子宮破裂差異無統計學意義(P>0.05)，可能與此次研究的樣本量過少有關，以后應加強此類數據的觀察和整理，得出更準確的臨床資料。通過臨床實踐說明，自由體位適用于剖宮產術后再妊娠產婦，能促進自然分娩，減少人工干預，縮短產程，降低產后出血、新生兒窒息及剖宮產率。

3.4 臨床工作的思考 剖宮產術后再妊娠陰道分娩屬于高危妊娠分娩，不應盲目開展，助產機構要具備急診手術條件，前期做好助產人員培訓，定期開展即刻剖宮產預案演練，磨煉團隊的應急配合能力；設立產房獨立的手術間，簡化中間轉運環節。對分娩過程中的潛在并發癥不能存在僥幸心理，嚴格把握試產指征，產程中動態評估，嚴密監護，適當放寬剖宮產指征，提高分娩安全性。孕婦在孕期可通過孕婦學校、助產士門診等加強對自由體位的了解，強化自由體位分娩理念，提高對自由體位的認識。自由體位的實施需要支持性分娩環境，包括助產士人文關懷、家屬支持與配合以及配置相應的物品。

綜上所述，自由體位應用到剖宮產術后再妊娠陰道分娩中具有積極意義，提高了自然分娩成功率，降低剖宮產率，同時縮短產程時間，減少了醫療干預，使分娩更自然更健康。