麻黃堿治療椎管內麻醉剖宮產術中低血壓的最佳有效劑量

于鋅 時莉芳 范靜

剖宮產是產科領域重要的一種手術方式，可解決一些難產并救治合并多種并發癥的臨產婦，保護產婦和新生兒的生命安全[1]。但術前禁食、禁飲會造成機體液體量的缺失，而術中大量失血、腹腔開放使大量體液丟失、麻醉藥物或麻醉方式、第三間隙效應、患者情緒波動等又會進一步加劇容量血管的擴張，造成產婦機體容量絕對或相對不足，從而引起產婦剖宮產術中低血壓的發生[2-4]。目前去氧腎上腺素被認為是防治剖宮產術中低血壓的首選藥物[5,6]，但因其純α受體激動劑的性質可能會反射性引起心率減慢或減少心輸出量[7,8]，在使用的過程中需仔細斟酌給藥劑量及給藥時機。麻黃堿是一種具有強α受體興奮作用和弱β受體興奮作用的血管活性藥物，相比去氧腎上腺素其對心輸出量和心率的影響可能更小，因此有人建議將麻黃堿替代去氧腎上腺素作為剖宮產低血壓防治的首選藥物[9]。但麻黃堿治療剖宮產術中低血壓的最佳有效劑量及安全性仍存在爭議[10,11]。本研究分析麻黃堿治療剖宮產術中低血壓的量效關系，得出單次靜脈注射麻黃堿防治蛛網膜下腔阻滯下行剖宮產術中低血壓的ED50和ED95，為剖宮產術中低血壓的治療提供安全的用藥指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在中國臨床試驗注冊中心申請注冊，并獲我院醫學倫理委員會批準，與產婦或家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月至2019年8月在我院在椎管內麻醉下擇期行剖宮產術中出現低血壓的產婦120例，孕足月、ASAⅠ～Ⅱ級、單胎妊娠、體重指數20～35 kg/m2、基礎血壓100～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率60～100次/min的健康產婦。采用隨機數字表法根據麻黃堿劑量將產婦隨機分為6組，即A、B、C、D、E、F組，每組20例分別，靜脈注射麻黃堿2、4、6、8、10、12 mg。6組產婦年齡、身高、體重、孕周和孕產次比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 6組產婦一般資料比較

1.2 排除及剔除標準

1.2.1 排除標準：ASA分級≥Ⅲ級的危重產婦，胎兒異常、存在高血壓或妊娠期高血壓疾病、心血管或腦血管疾病、心動過緩或其他類型心律失常等嚴重妊娠相關并發癥、血小板減少及功能障礙、凝血功能障礙、任何蛛網膜下腔阻滯禁忌證、麻黃堿過敏、不能或拒絕簽署知情同意書。

1.2.2 剔除標準：資料不全或一過性低血壓。

1.3 術中操作 產婦取左側臥位，麻醉方式選擇腰麻，操作由同一位麻醉醫生完成。經皮膚消毒和2%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司)3 ml局部浸潤后，在L3～4椎間隙用25號筆尖式腰麻穿刺針穿刺，穿刺成功見腦脊液回流后向產婦頭側注入0.5%重比重布比卡因(上海禾豐制藥有限公司)9 mg，注入時間45 s，注射完畢產婦轉為仰臥位，無創血壓監測儀設置為1 min 間隔循環測量。使用鈍針測定麻醉平面，調整體位并維持麻醉平面在(T6～T4)水平。

1.4 低血壓的防治 低血壓定義為收縮壓<基礎血壓的80%。當產婦術中首次出現低血壓時，根據分組給予靜脈快速注射相應劑量麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥公司)，藥物注射完成60 s后重新測量并記錄血壓和心率。所有研究藥物均由麻醉醫生在相同的5 ml無菌注射器中配制，并用0.9%氯化鈉溶液稀釋至總體積5 ml，使用不透明的信封密封備用。施用研究藥物的人員對組分配不知情。治療低血壓有效定義為收縮壓恢復到80%基礎值以上。治療低血壓有效率定義為收縮壓恢復到80%基礎值例數的百分比。藥物注射完成60 s記錄血壓和心率后研究即停止，記錄的血壓作為推算各組麻黃堿治療低血壓的有效率。使用邏輯回歸模型分析6組有效率數據得出不同劑量麻黃堿治療低血壓的量效關系，并得出量效關系曲線，通過0.5的有效率計算出麻黃堿的ED50，通過0.95的有效率計算出麻黃堿的ED95。研究停止后根據需要給予每次6 mg麻黃堿靜脈注射以維持血壓接近基礎值。心率<60次/min定義為心動過緩，予阿托品0.5 mg靜脈注射提升心率。并于出生后1 min及5 min 時記錄新生兒的Apgar評分。

2 結果

2.1 6組產婦血壓比較 6組產婦基礎血壓、首次低血壓值、首次低血壓出現時間比較均差異無統計學意義(P>0.05)；6組產婦麻黃堿給藥60 s后血壓、治療低血壓有效率隨給藥劑量增加而增加，與A、B、C組比較，D、E、F組產婦給藥60 s后血壓顯著上升，與D、E、F組比較，A、B、C組產婦給藥60 s后血壓顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。通過邏輯回歸模型分析數據得出不同劑量麻黃堿治療低血壓的量效關系，通過計算得出麻黃堿ED50值是4.0 mg(95%CI，2.8～5.2 mg)，ED95值是10.6 mg(95%CI，8.3～18.6 mg)。見表2。

表2 6組產婦血壓比較

2.2 6組低血壓時心率相關指標比較 6組產婦，首次低血壓時心率、給藥60 s后心率、心率差異值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。6組產婦共出現心動過緩10例，心動過緩發生率8.3%，各組間差異無統計學意義(P>0.05)。6組產婦出現惡心、嘔吐13例，惡心嘔吐發生率10.8%，各組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 6組產婦首次低血壓時心率相關指標的比較 n=20,M(Q)

2.3 6組新生兒1 min Apgar評分均高于7分，新生兒5 min Apgar評分均高于9分，各組間Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 6組新生兒不同時間點Apgar評分比較

3 討論

術前禁食水的目的是減少產婦胃內容量，降低術中及術后嘔吐及誤吸的風險。但長時間禁飲禁食可導致產婦在生產過程中出現脫水及低血糖等不良反應，引起低血壓的發生[12]。由于術中大量失血；腹腔開放丟失大量體液或凝血功能障礙如血友病的產婦，會在胎盤娩出后或產后2 h內發生較嚴重的產后出血，引發嚴重的低血壓[13]。此外有研究證實，產婦情緒波動，精神緊張造成子宮收縮功能障礙，引發出血，引起產婦低血壓[14]。剖宮產多采用腰硬聯合麻醉，局麻藥在蛛網膜下腔阻滯胸腰段交感神經血管收縮纖維，產生血管擴張作用，降低全身血管阻力；阻滯平面低于T4，壓力感受器代償性增加心率和每搏輸出量，進而增加心輸出量，阻滯平面高于T4，支配心臟的交感神經節前纖維被阻滯，導致心動過緩，心輸出量下降并進一步降低血壓[15]。因此，臨床醫師應時刻關注產婦術中的血壓情況，如出現低血壓，應及時處理。

去氧腎上腺素為純α受體激動劑，能有效糾正低血壓且不透過胎盤屏障、不增加胎兒代謝、無致胎兒酸中毒風險，因此目前去氧腎上腺素是被推薦用于預防和治療剖宮產誘發的低血壓的首選藥物[16]。去氧腎上腺素因其純α受體激動劑的特性有降低產婦心排出量(CO)和心率(HR)的風險，因而對存在心臟基礎性疾病的產婦是否首選去氧腎上腺素治療剖宮產術中的低血壓產生了分歧，其安全性也受到了一定程度的質疑。麻黃堿是一種既可以直接激動腎上腺受體，又可以通過刺激腎上腺素能神經使其釋放去甲腎上腺素，間接激動腎上腺受體[17]。該藥進入人體后刺激腎上腺素α，β兩種受體，促進心臟的收縮力，增加心輸出量。同時收縮外周血管如皮膚黏膜血管，舒張冠狀動脈以及大腦血管，使血流量增加，血壓升高。但目前關于麻黃堿治療椎管內麻醉剖宮產術中低血壓的最佳有效劑量的研究非常有限其使用安全性也存在一定爭議。

麻黃對血壓有雙向調節作用。麻黃堿和偽麻黃堿均有擬腎上腺素作用，通過興奮腎上腺素能神經而增加心輸出量和升高血壓的作用，而對高血壓具有降壓作用。本次研究中，用單次靜脈注射不同劑量麻黃堿治療椎管內麻醉后剖宮產術中的低血壓，測量并記錄給藥60 s后的血壓用于推導治療低血壓的有效率，并用邏輯回歸模型計算出麻黃堿ED50值是4.0 mg(95%CI，2.8～5.2 mg),麻黃堿ED95值是10.6 mg(95%CI，8.3～18.6 mg)。本研究結果顯示，6組產婦用藥后心動過緩發生率為8.3%，惡心嘔吐發生率10.8%。雖然有大量研究證實，麻黃堿可通過胎盤屏障，造成新生兒酸中毒，但針對麻黃堿對產婦產后的不良影響鮮有報道[18]。本研究結果顯示，六組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分均處于正常水平，且組間比較差異無統計學意義，提示此劑量的麻黃堿不會對新生兒造成影響。

不可否認的是，本研究尚存在一定的不足之處。本研究針對應用麻黃堿后的不良反應僅探討心動過緩和惡心嘔吐的發生率，針對其他不良反應的記錄，還有待于本課題組進一步的研究。

綜上所述，單次靜脈注射麻黃堿治療蛛網膜下腔阻滯下行剖宮產術中低血壓的ED50是4 mg和ED95為10.6 mg，且在應用中無明顯不良反應的發生。