會陰側切與自然裂傷對自然分娩初產婦產后盆底功能的影響

王 瑩 孫 蓓 孫 琳 李海英

大連市婦女兒童醫療中心（集團）春柳院區產房，遼寧大連 116011

自然分娩是指在產婦子宮收縮正常的情況下，胎兒由產道娩出的分娩方式。然而受胎兒過大、產婦自身條件差等多種因素影響，會出現無法順利分娩現象，易引起會陰裂傷，進而對盆底功能造成影響，導致尿失禁、性功能障礙等[1-2]。會陰側切術是在產婦自然分娩過程中出現困難時，于會陰部做一斜狀切口，使胎兒順利出生，以防止會陰裂傷的發生[3]。但會陰側切仍會對會陰組織完整性造成破壞，引起盆底支持結構損傷，使得盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）常有發生。相關研究指出，分娩、妊娠是PFD 的高危因素，且會隨著分娩次數增加而提高[4]。基于此，本研究分析會陰側切與自然裂傷對自然分娩初產婦產后盆底功能的影響，以期為臨床術式選取提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2020年8月大連市婦女兒童醫療中心收治的68 例自然分娩初產婦的臨床資料，根據助產方式不同將其分為會陰側切組（34例）和會陰自然裂傷組（34 例）。會陰自然裂傷組產婦，年齡22～30 歲，平均（26.43±0.56）歲；孕齡38～41 周，平均（39.56±0.22）周；體重指數19～28 kg/m2，平均（23.84±0.52）kg/m2；新生兒體重3～4 kg，平均（3.62±0.13）kg。會陰側切組產婦，年齡23～31 歲，平均（26.48±0.61）歲；孕齡39～42 周，平均（39.62±0.24）周；體重指數20～29 kg/m2，平均（23.88±0.54）kg/m2；新生兒體重2.6～3.9 kg，平均（3.58±0.11）kg。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經產前檢查陰道、盆底功能正常；②存在肛門反射；③無其他妊娠合并癥。排除標準：①肝、腎功能嚴重不全者；②羊水異常、先兆早產高危因素產婦；③精神系統紊亂者；④傳染性疾病者；⑤凝血功能障礙者；⑥意識障礙，無法正常溝通者；⑦側切后仍發生會陰裂傷者。

1.2 方法

會陰自然裂傷組行陰道自然分娩，助產人員與產婦密切合作，指導其呼吸、用力方式，會陰出現自然裂傷。會陰側切組在胎頭外露時，給予其會陰雙側2%鹽酸利多卡因注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620，規格5 ml∶0.1 g）局部麻醉。待產婦出現宮縮后，醫生將左手中、食指放入陰道內，撐起陰道壁，以保護胎兒腦部，使用右手持剪刀于會陰后聯同中線左側45°剪開會陰，長度約4 mm。產后給予產婦盆底肌訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

于產后42 d 評估患者的盆底功能、 會陰疼痛程度與盆底肌肌電值、性功能，記錄兩組的并發癥。①盆底功能：產后42 d 囑產婦排空膀胱，取膀胱結石位，采用低頻神經肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭檢測產婦盆底功能。將探頭置入其陰道內測試盆底肌肉持續時間、收縮次數、疲勞度、收縮強度。于檢測過程中囑產婦有意識地反復做陰道收縮、提肛動作，操作者詳細記錄產婦盆低舒張時的肌電圖和功能收縮值。同時，采用國際通用會陰肌力測定法（general report revised urinary grade，GURRG）[5]將盆底肌力分為0～Ⅴ6 個級別，其中盆底肌肉收縮持續0 s 為0 級，持續1 s 為Ⅰ級，持續2 s 為Ⅱ級，持續3 s 為Ⅲ級，持續4 s 為Ⅳ級，持續5 s 為Ⅴ級。②會陰疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[6]進行評估，其中7～10 分為重度疼痛；4～6 分，可以忍受但會影響睡眠為中度疼痛；1～3 分，可以忍受為輕微疼痛。③盆底肌肌電值：采用PHENIXU8 盆底功能檢測治療儀檢測。④性功能：產后42 d，采用女性性功能量表（fe male sexual function index，FSFI）[7]評估產婦性功能。量表包括性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度等6 個維度，共計19 個條目，各維度總分6分，滿分36 分，性功能與分數高低呈正相關。⑤并發癥：記錄兩組的排尿困難、會陰水腫、會陰感染、會陰切口疼痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料用頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者盆底功能的比較

兩組患者產后42 d 的盆底功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者盆底功能的比較[n（%）]

2.2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較

會陰側切組的VAS 評分高于會陰自然裂傷組，盆底肌肌電值低于會陰自然裂傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

表2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

組別 會陰疼痛程度（分） 盆底肌肌電值（μV）會陰自然裂傷組（n=34）會陰側切組（n=34）t 值P 值3.43±0.45 5.37±0.92 11.045 0.000 7.23±1.35 4.84±0.87 8.677 0.000

2.3 兩組患者性功能的比較

會陰側切組FSFI 量表中的性喚起、 陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評分低于會陰自然裂傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

組別 性喚起評分陰道潤滑程度評分性高潮評分性生活滿意度評分會陰自然裂傷組（n=34）會陰側切組（n=34）t 值P 值4.74±0.32 4.22±0.25 7.467 0.000 4.59±0.28 3.64±0.17 16.911 0.000 5.12±0.42 3.34±0.13 23.607 0.000 5.35±0.46 4.43±0.29 9.865 0.000

2.4 兩組患者并發癥總發生率的比較

會陰側切組的并發癥總發生率高于會陰自然裂傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

盆腔肌肉是由球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌等組成，組織彈性好，是盆底結構功能穩定的重要組成部分[8]。在產婦自然分娩時，胎兒從陰道娩出過程中會對盆底肌造成過度牽拉，部分肌肉纖維甚至會發生斷裂，繼而引發PFD，導致陰道前后壁脫垂、尿失禁等[9-10]。臨床為防止會陰裂傷，常對產婦行會陰側切術，以降低陰道阻力，確保產婦順利分娩。

既往觀念認為，會陰側切術不僅利于自然分娩的順利進行，還能夠減輕患者會陰撕裂狀況，故會陰側切術臨床應用率較高[10]。然而隨著會陰側切術的廣泛應用，臨床發現會陰側切術后PFD 性疾病發生率較高。丁金玉等[11]的研究顯示，會陰側切術對產婦的盆底肌肉損傷較大，且更易發生PFD，出現傷口疼痛、尿失禁等情況。本研究結果顯示，兩組產后42 d 的盆底功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），會陰側切組的VAS 評分、并發癥總發生率高于會陰自然裂傷組，盆底肌肌電值、性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評分低于會陰自然裂傷組，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述研究結果類似，提示會陰側切術會對產婦的陰道黏膜、會陰皮膚等組織造成嚴重損傷，影響產后性功能，引起眾多并發癥，不利于產婦產后恢復。其原因為會陰自然裂傷后主要受到損傷的組織多為肛提肌和海綿體肌，對陰部神經和陰道神經損傷較少；而在行會陰側切術時，會將會陰深橫肌、提肛肌、球海綿體肌、部分會陰、陰道神經等直接切斷，直接造成PFD[12]。與自然裂傷相比，會陰側切術引發PFD主要表現為性功能障礙層面，與陰道深層肌、球海綿體肌、陰道淺層肌等維持產婦性功能的重要組織肌肉損傷相關[13-14]。同時，會陰側切后的瘢痕組織大于會陰自然裂傷的產婦，軟化時間較為漫長，產婦受陰道神經、陰部神經損傷和陰部較大瘢痕因素影響，在性功能恢復方面效果明顯低于會陰自然裂傷組。此外，會陰側切術作為創傷性手術，會損傷神經組織，產婦產后疼痛感較為明顯，術后創面愈合相對較慢，且增加感染、水腫等并發癥發生風險，給患者身心健康帶來嚴重不良影響[15]。但會陰側切在預防嚴重會陰裂傷中的應用價值值得肯定，這要求在自然分娩前及分娩過程中嚴格進行評估，以準確把握會陰側切適應證，最大程度減輕盆底功能損傷。

綜上所述，在自然分娩初產婦中實施會陰側切術，雖能一定程度地減少嚴重會陰裂傷的發生，減輕對盆底功能的不良影響，但會增加產婦產后會陰處疼痛及并發癥發生風險，降低產后性功能質量。臨床需在產前對產婦進行詳細評估，嚴格掌握會陰側切手術指征，避免會陰側切術的濫用給產婦帶來嚴重損傷。