腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌的效果

張曉勇 彭 芃 許和風(fēng)

江西省新余市人民醫(yī)院胃腸外科，江西新余 338000

目前，胃癌是全球發(fā)病率排名前五、死亡率排名前三的惡性腫瘤，每年我國胃癌患者高達(dá)約70 萬，約占全球胃癌發(fā)生率的50%[1-2]。胃癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、放射性物質(zhì)治療、化學(xué)藥物治療，手術(shù)治療主要為開腹胃癌治療[3]。腔鏡手術(shù)具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，近年來在臨床實踐中獲得迅速發(fā)展，但由于微創(chuàng)手術(shù)起步較晚，技術(shù)并不成熟，導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)比例較低[4-5]。本研究探討精準(zhǔn)及規(guī)范化的微創(chuàng)手術(shù)對胃癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月新余市人民醫(yī)院收治的50 例胃癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（25 例）與觀察組（25 例）。觀察組中，男19 例，女6 例；年齡48～70 歲，平均（54.28±10.37）歲；經(jīng)診斷9 例Ⅰ期，11 例Ⅱ期，5 例Ⅲ期。對照組中，男18 例，女7 例；年齡46～70 歲，平均（54.34±10.49）歲；經(jīng)診斷8 例Ⅰ期，11 例Ⅱ期，6 例Ⅲ期。兩組患者的性別、年齡、疾病分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性或非轉(zhuǎn)移性胃癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ級；③臨床資料完整；④對研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃、食管的既往手術(shù)史；②心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙病史患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可與批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組施行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，患者處于手術(shù)體位，全身麻醉后進(jìn)行氣管插管，于臍穿刺建立CO2氣腹；經(jīng)手術(shù)主孔在左腋前肋緣穿刺孔行10 mm Trocar，副操作孔5 mm Trocar 于左鎖骨中線平臍1 cm、右鎖骨中線平臍2 cm 及右側(cè)肋前線肋緣下2 cm 處等分別行穿刺，觀察孔在臍下處行10 mm Trocar 穿刺。通過腹腔鏡檢查確定腫瘤的穿透程度、病變大小和病變的具體位置，并根據(jù)病變的狀態(tài)進(jìn)行全胃、近端胃和遠(yuǎn)端胃的檢查和切除[5]。

對照組行根治性胃癌切除術(shù)，切口選擇在腹部上部的中心，在臍帶的左側(cè)，淋巴結(jié)以與對照組相同的范圍、順序和方式切除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)前和術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、腸道屏障功能、機(jī)體免疫水平和并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)情況：包括手術(shù)過程中的出血量、切口長度、住院時間和手術(shù)時間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前5 d 和術(shù)后第5 天采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素-6 和C 反應(yīng)蛋白等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。③腸道屏障功能指標(biāo)：包括血漿中的D-乳酸和二胺氧化酶，在術(shù)前和術(shù)后第5 天采用散射比濁法進(jìn)行測量。④血清免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞術(shù)檢測手術(shù)前后兩組患者的血清免疫指標(biāo)水平，包括CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿路感染、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、皮下積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）住院時間（d）手術(shù)時間（min）觀察組對照組t 值P 值25 25 84.47±10.92 140.58±13.29 21.381＜0.05 6.23±1.35 16.72±3.24 15.283＜0.05 8.93±2.03 12.37±3.28 4.392＜0.05 201.39±24.38 199.39±20.38 1.213＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后集體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前兩組患者的內(nèi)皮素、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天，兩組患者的內(nèi)皮素、白介素-6 水平均高于術(shù)前，對照組的C-反應(yīng)蛋白水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第5 天，觀察組的C-反應(yīng)蛋白水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5 天，觀察組患者的內(nèi)皮素、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后集體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后集體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 內(nèi)皮素（ng/L）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值白介素-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值C-反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值0.42±0.45 0.47±0.52 0.652＞0.05 0.69±0.28 1.21±0.32 6.060＜0.05 2.547 9.482＜0.05＜0.05 33.29±6.93 32.98±7.32 0.553＞0.05 41.28±5.38 54.28±6.59 9.283＜0.05 6.554 14.625＜0.05＜0.05 31.78±5.40 31.84±5.29 0.183＞0.05 32.54±4.39 40.21±5.44 6.174＜0.05 1.480 7.384＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前兩組患者的血漿D-乳酸、 二胺氧化酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5 天，兩組的血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5 天，觀察組患者的血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)水平的比較（mg/L，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)水平的比較（mg/L，±s）

組別 血漿D-乳酸術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值二胺氧化酶術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值5.92±0.41 5.87±0.48 0.983＞0.05 3.84±0.37 4.22±0.48 3.132＜0.05 6.985 4.887＜0.05＜0.05 4.21±0.89 4.36±0.82 0.373＞0.05 1.68±0.41 2.23±0.67 7.236＜0.05 7.748 7.116＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前兩組患者的血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于術(shù)前，CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5 天，觀察組患者的血漿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，血漿CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

表4 兩組患者免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值29.37±3.28 29.34±3.44 0.216＞0.05 41.10±4.38 35.48±3.28 6.447＜0.05 10.718 6.459＜0.05＜0.05 26.33±3.74 26.47±3.48 0.229＞0.05 42.34±4.62 34.42±4.63 8.782＜0.05 13.467 8.863＜0.05＜0.05組別 CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值25.92±3.47 25.76±3.51 0.352＞0.05 15.45±3.47 19.36±3.62 6.346＜0.05 10.668 9.442＜0.05＜0.05 1.02±0.06 1.03±0.05 0.473＞0.05 2.74±0.17 1.78±0.11 3.236＜0.05 8.887 11.616＜0.05＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%（7/25），低于對照組的48.00%（12/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

采用手術(shù)治療胃癌可延長患者壽命，研究顯示，65%以上的患者的生存率可提高至3年及以上[6-7]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，近年來逐漸在國內(nèi)迅速發(fā)展，經(jīng)過多年的開發(fā)，證明其療效與開放手術(shù)相同，且具有侵入性小、恢復(fù)快的優(yōu)點[8-9]。手術(shù)治療都會使患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，血清內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白是檢測機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo)，在創(chuàng)傷階段三者的水平顯著升高，且與創(chuàng)傷程度存在一定的正向相關(guān)性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者的內(nèi)皮素、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組患者的內(nèi)皮素、 白介素-6、C-反應(yīng)蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌的應(yīng)激反應(yīng)較小。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)可伴隨著生理應(yīng)激的定量和定性改善，這可以解釋為腹腔鏡良好的放大效果使得顯微鏡下清楚地標(biāo)記了解剖平面、 神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)，能夠避免對患者不必要甚至有害的身體壓力反應(yīng)[12]。二胺氧化酶為反映患者腸道黏膜屏障功能的重要指標(biāo)，若患者的胃腸道功能出現(xiàn)受損時，患者體內(nèi)的二胺氧化酶將會從細(xì)胞內(nèi)經(jīng)黏膜間隙、門靜脈和淋巴管等處分泌進(jìn)入血液[13]。相關(guān)研究顯示，血漿D-乳酸是腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，一般情況下人體缺乏D-乳酸的酶系統(tǒng)，當(dāng)患者出現(xiàn)腸道功能受損時，D-乳酸通過脫落的腸道黏膜上皮進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液中的D-乳酸水平升高[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前的血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組的血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對照組（P＜0.05），提示胃癌輔助腹腔鏡減輕了手術(shù)操作對腸道屏障功能的影響。開腹手術(shù)過程中難免會對腸道進(jìn)行觸碰與牽拉，導(dǎo)致患者腸道黏膜上皮脫落、細(xì)菌滋生，損傷腸道，增加黏膜通透性，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)二胺氧化酶與血漿D-乳酸濃度水平上升現(xiàn)象；而腹腔鏡的應(yīng)用過程則是在鏡下進(jìn)行，手術(shù)過程中未對患者腸道進(jìn)行過多牽拉與擠壓，對患者的腸道屏障功參數(shù)無顯著影響。

血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是免疫水平的主要指標(biāo)，活化的T 淋巴細(xì)胞可分化為CD3+、CD4+、CD8+，參與免疫反應(yīng)的不同階段[15]。本研究顯示，手術(shù)前兩組患者的血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者的血漿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，血漿CD8+水平低于對照組，提示采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌能夠明顯改善患者的免疫功能。

綜上所述，采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌可以有效縮短手術(shù)時間，減少血液損失，降低患者的術(shù)后身體應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，并能夠改善腸道屏障功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。