內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入治療在結(jié)核性包裹性胸腔積液患者中的應(yīng)用效果

羅富元 劉 智 揭飛龍 王 龍

廣東省高州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東高州 525200

我國胸膜疾病中較為常見的一種則為結(jié)核性胸膜炎，在多種病因?qū)е碌男厍环e液中占比大約為30%～60%[1]。一般而言，若未出現(xiàn)包裹性積液，實(shí)施全身規(guī)范性抗結(jié)核治療和多次抽胸水，大部分患者病情均可得到治愈。但因部分患者病情在確診時(shí)已發(fā)展至晚期，處理不及時(shí)等因素造成了結(jié)核性胸膜炎者易包裹，治療療效不理想，易誘發(fā)并發(fā)癥，如結(jié)核性膿胸、胸廓塌陷、胸膜肥厚、肋間隙變窄等，患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力受到嚴(yán)重影響。因此，為提升結(jié)核性包裹性胸腔積液治療療效，已有學(xué)者倡導(dǎo)采用內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入方式進(jìn)行治療[2]，認(rèn)為此方面相比于胸腔閉式引流術(shù)置管聯(lián)合尿激酶胸膜腔內(nèi)注射治療方式，療效更理想。但目前此方面報(bào)告比較少，此觀點(diǎn)仍然處于研討中。基于此，本研究納入廣東省高州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的50 例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，探討內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入治療在結(jié)核性包裹性胸腔積液患者中的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年4月到廣東省高州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診治50 例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（25 例）和觀察組（25 例）。對照組中，女6 例，男19 例，年齡20～48 歲，平均（35.6±2.5）歲，病程12～32 d，平均（18.5±1.3）d；觀察組：女9 例，男16例，年齡20～49 歲，平均（35.8±2.4）歲，病程13～33 d，平均（18.9±1.2）d。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足手術(shù)指征；②病歷資料齊全；③患者均簽署知情同意書；④患者均接受B 超、CT、X 線片檢查得到確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②對尿激酶過敏者；③合并肝腎、心肺功能異常者；④糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病未得到控制者；⑤合并感染者；⑥哺乳、孕期患者；⑦中途轉(zhuǎn)其他方式治療者。

1.2 方法

對照組接受胸腔閉式引流術(shù)置管聯(lián)合尿激酶胸膜腔內(nèi)注射治療，操作方法具體如下。影像學(xué)檢查明確穿刺點(diǎn)，給予中心靜脈置管，消毒鋪巾，導(dǎo)管穿刺針從穿刺點(diǎn)部位置入，回抽有積液后，置入導(dǎo)絲、引導(dǎo)管，置入長度為胸腔10～15 cm 則可。連接引流袋，妥善固定引流管在皮膚表面，隔天更換1 次引流袋，根據(jù)情況更換無菌敷料。首次抽吸1 L 積液，將導(dǎo)管夾閉，此后每間隔3 h，可抽吸積液200 ml，CT 協(xié)助探查積液量。將100 000 U 尿激酶（國藥準(zhǔn)字H20133152，上海楓華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20140325）與生理鹽水20 ml 混合后，從導(dǎo)管注入，完成注入后，把導(dǎo)管夾閉，患者為平臥姿勢，每間隔0.5 h 協(xié)助患者更換體位，確保尿激酶（國藥準(zhǔn)字H20133152，上海楓華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20140325）彌散至患者胸膜腔部位，閉管24 h，再次吸液，針對積液量低于100 ml 者，采用肝素帽進(jìn)行封管，在胸壁部位固定導(dǎo)管。若再次產(chǎn)生積液，可實(shí)施沖洗抽吸和重復(fù)給藥的方式，CT 檢查無氣體和積液后則可拔管。

觀察組接受內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入治療，操作方法具體如下。健側(cè)臥位，將墊枕墊在患者腋下部位進(jìn)行支撐。手術(shù)入路部位為腋中線第5～7肋，術(shù)前30 min 靜脈注入2 ml 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，生產(chǎn)批號(hào)20160516），消毒鋪巾后，采用10 ml 利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024045，生產(chǎn)批號(hào)20150514）進(jìn)行局麻，做切口1.5～2 cm，順次鈍性分離，置入胸腔鏡，探查病變位置狀況和包裹粘連狀況。徹底抽吸胸腔積液后，在胸腔鏡協(xié)助下進(jìn)行氬氣刀治療，重復(fù)多次燒灼，控制每次踩腳踏時(shí)間＜5 s，治療深度為3 mm。將包裹病灶和粘連組織徹底清除后，吸出殘留積液，置入引流管，從引流管注入尿激酶（上海楓華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133152，生產(chǎn)批號(hào)20140325）。其余操作與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度以及肺功能狀況。①依據(jù)患者體征、癥狀評(píng)估療效[3]，顯效：治療后1 周時(shí)，患者接受復(fù)查，無胸腔積液包裹癥狀；有效：癥狀得到明顯緩解，胸腔積液包裹顯著降低；無效：癥狀無明顯改善，或持續(xù)惡化。總有效率=（顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度等。③于治療前、治療兩周后用肺功能儀測量患者肺功能狀況，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療總療效的比較[n（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、引流天數(shù)均短于對照組，胸膜厚度小于于對照組，抽液總量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 胸腔積液消失時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 引流天數(shù)（d） 胸膜厚度（mm） 抽液總量（ml）觀察組對照組t 值P 值25 25 6.23±0.32 9.86±0.65 34.7127＜0.001 9.20±1.21 15.32±1.32 23.6786＜0.001 7.52±0.21 9.68±0.32 39.0989＜0.001 1.32±0.21 1.86±0.22 12.3011＜0.001 2151.21±320.21 1415.65±320.32 11.2516＜0.001

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組的肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的FEV1/FVC 高于治療前，F(xiàn)VC 低于治療前，且觀察組的FVC 低于對照組，F(xiàn)EV1/FVC 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

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2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

目前臨床結(jié)核性胸膜炎疾病并發(fā)癥中較為常見的一種則為結(jié)核性包裹性胸腔積液，近年受多種因素影響，結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率逐年攀升，胸腔積液發(fā)病率隨之也增高，疾病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至發(fā)紺[4-5]。目前臨床不斷提升診斷結(jié)核性包裹性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確性，胸腔積液定位準(zhǔn)確性，可準(zhǔn)確分析積液深度和積液量，對此后的疾病治療具有積極意義。目前確診后，臨床多采用胸腔穿刺抽液和抗結(jié)核治療[6]。郭安紅等[7]分析了78 例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，且胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度低于對照組（P＜0.05），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入治療，具有安全高效的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前的肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組FVC 低于對照組，F(xiàn)EV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后的FEV1/FVC 高于治療前，F(xiàn)VC 低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果與以往報(bào)告相符，提示內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入療效更理想，且對患者肺功能、病情恢復(fù)等有積極意義。本研究分析為，治療中采用氬氣刀將包裹性粘連組織戳燒，此方式相對于常規(guī)取出包裹活檢方式來說，在不粘連探頭、均勻處理、增加凝血等方面有積極意義[8-10]，因氬氣刀利用高頻電流電流氬氣離子束均勻的對病變包裹產(chǎn)生作用，不會(huì)觸碰組織，所以，處理中不會(huì)粘連探頭[11-13]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、引流天數(shù)短于對照組，胸膜厚度低于對照組，抽液總量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者胸腔滯留大量積液會(huì)沉淀大量纖維蛋白，誘發(fā)胸膜炎癥，增加胸膜厚度[14-16]，因此，本研究通過考核胸膜厚度、胸腔積液、引流天數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)來評(píng)估內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入的治療優(yōu)勢，提示氬氣刀治療可徹底清除殘余積液，明顯減小胸膜厚度，有效緩解胸膜炎癥[17]。

綜上所述，臨床治療結(jié)核性包裹性胸腔積液可考慮采用內(nèi)科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合尿激酶注入方式，患者肺功能改善更明顯，且可降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)，療效理想。