瞼結(jié)膜乳頭切除聯(lián)合自體游離球結(jié)膜瓣移植術(shù)治療春季角結(jié)膜炎

周沛輝，梁軒偉

(1.東莞市松山湖中心醫(yī)院眼科，廣東 東莞 523808；2.中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，主要影響兒童和青少年，20歲以下男性多見(jiàn)[1-2]。以奇癢、流淚、畏光、分泌物增多為主要表現(xiàn)。雖然該病有自限性，但每年復(fù)發(fā)，最長(zhǎng)可遷延十余年，嚴(yán)重者危害角膜，損傷視力。目前該病主要以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及抗組胺藥物等改善癥狀為主[1,3]。然而，有些嚴(yán)重患者經(jīng)過(guò)各種藥物及手術(shù)治療后癥狀仍不能緩解，嚴(yán)重影響了患者的學(xué)習(xí)和生活。本研究對(duì)11例(22眼)經(jīng)藥物、冷凍或單純?nèi)轭^切除治療無(wú)效的春季角結(jié)膜炎進(jìn)行了瞼結(jié)膜乳頭切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植治療，已取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年7月至2015年7月住院治療的春季角結(jié)膜炎患者11例(22眼)，其中男9 例(18眼)，女2例(4眼)；年齡8～20(12.3±3.5)歲；病程3～14(6.50±3.42)年。

患者均有奇癢難忍和不同程度異物感、畏光、流淚及結(jié)膜分泌物增多等表現(xiàn)。有反復(fù)發(fā)作史，以春夏明顯，結(jié)膜涂片顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多；均局部曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及抗組胺藥物等治療，其中3例(6眼)曾行冷凍治療，2例(4眼)曾行單純?nèi)轭^切除治療。術(shù)前裂隙燈檢查：患者上瞼結(jié)膜均可見(jiàn)扁平粗大鋪路石樣乳頭增生。

1.2 方法

年齡較小的患者行全身麻醉，年齡較大者行球結(jié)膜下麻醉。患者均取仰臥位，并在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。瞼板夾挾持上瞼，向外暴露瞼結(jié)膜，尖刀平行于瞼板切除肥厚乳頭，自下方角膜緣外取一大小與瞼結(jié)膜創(chuàng)面相近的球結(jié)膜，避免損傷穹窿部，將結(jié)膜瓣移植覆蓋在上瞼結(jié)膜創(chuàng)面上，距瞼緣后2 mm處及穹窿前以10-0尼龍線與瞼板縫合固定。原來(lái)球結(jié)膜創(chuàng)面予相應(yīng)大小羊膜覆蓋縫合于淺層鞏膜。要求移植球結(jié)膜瓣平整，術(shù)畢用虹膜復(fù)位器將移植的結(jié)膜瓣下積血壓出，使之平伏緊貼在瞼板上。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患眼常規(guī)加壓包扎2 d，術(shù)后第3天帶繃帶鏡，用貝復(fù)舒眼藥水及0.02%氟美瞳眼藥水滴眼，3次/d，逐漸減量至2周停藥；術(shù)后1～2周根據(jù)患眼恢復(fù)情況于裂隙燈下拆除縫線。隨訪期間觀察患者自覺(jué)癥狀及裂隙燈下體征變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

治愈：患者奇癢、異物感、畏光、流淚等癥狀消失，上瞼結(jié)膜光滑，未見(jiàn)乳頭增生，角膜熒光素染色陰性，且超過(guò)次年發(fā)作季節(jié)后不復(fù)發(fā)。有效：上述癥狀和體征在治療結(jié)束時(shí)完全消失，但于次年原發(fā)作季節(jié)內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后的癥狀及體征均較前明顯減輕。無(wú)效：上述癥狀和體征繼續(xù)存在，無(wú)明顯改善。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪36～48(39.5±2.4)個(gè)月，治愈19眼(86.36%)，有效2眼(9.09%)，無(wú)效1眼(4.55%)，總有效率95.45%。術(shù)后第1天，患者均有雙眼瞼輕度腫脹，3例(6眼)患者瞼結(jié)膜面有少量出血；瘙癢及異物感等癥狀均明顯改善，結(jié)膜黏性絲狀分泌物明顯減少。術(shù)后1周，除2例(4眼)有輕度異物感外，其余患者奇癢、異物感、畏光、流淚等自覺(jué)癥狀均消失，角膜熒光素染色陰性。術(shù)后1個(gè)月，患者上述癥狀及體征均消失。術(shù)后3 個(gè)月，1 例(1眼)復(fù)發(fā)，癥狀及體征與治療前相似。術(shù)后1年，1例(2眼)復(fù)發(fā)，癥狀及體征均較治療前明顯減輕。

3 討論

VKC屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，以10～20歲的患者多見(jiàn)，其發(fā)生與花粉和其它變應(yīng)原有關(guān)，并受性激素水平、遺傳和環(huán)境的影響[1-2]。按其病變部位，可分為瞼結(jié)膜型、角膜緣型及混合型[5]。其中以瞼結(jié)膜型較常見(jiàn)，且損傷角膜較嚴(yán)重。瞼結(jié)膜型VKC以雙眼上瞼結(jié)膜肥大乳頭為主要特征。患者主要表現(xiàn)為奇癢，其次為異物感、畏光、流淚、結(jié)膜分泌物增多。因肥大乳頭造成的機(jī)械性摩擦損傷及病變本身炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，患者常常會(huì)合并有淺層上皮型角膜炎或角膜潰瘍、血管翳、角膜混濁、不規(guī)則散光等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常學(xué)習(xí)和生活。

目前VKC治療方法主要為傳統(tǒng)藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及免疫抑制劑等[1,3,6-7]。對(duì)藥物治療效果欠佳的VKC的患者也有通過(guò)手術(shù)干預(yù)以緩解癥狀，包括瞼結(jié)膜冷凝、燒灼及單純手術(shù)切除乳頭[4,8-10]。但以上方法均存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)期藥物治療的不良反應(yīng)大，小孩依從性差，冷凝、燒灼及單純手術(shù)切除乳頭，易復(fù)發(fā)且形成疤痕，甚至導(dǎo)致瞼內(nèi)翻倒睫，引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

研究[2,5]表明：春季角結(jié)膜炎重要組織的改變之一是結(jié)膜結(jié)締組織的過(guò)度生長(zhǎng)、增生性血管及炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，從而形成大而無(wú)蒂狀的乳頭。本研究根據(jù)自體球結(jié)膜光滑、無(wú)排斥反應(yīng)、取材容易等特點(diǎn)，先切除上瞼結(jié)膜面肥大的乳頭，把全身變態(tài)反應(yīng)疾病眼部表達(dá)的主要部位的病灶徹底切除，后再分離上方球結(jié)膜形成一相應(yīng)大小的游離球結(jié)膜瓣并覆蓋于上瞼結(jié)膜創(chuàng)面縫合固定，從而改變變態(tài)反應(yīng)免疫攻擊區(qū)域的特性，且術(shù)后不會(huì)形成局部瘢痕，達(dá)到根治的目的。

本研究結(jié)果顯示：瞼結(jié)膜乳頭切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植術(shù)治療VKC總有效率達(dá)95.45%，可有效解決患者奇癢、異物感、畏光、流淚等癥狀，且術(shù)后無(wú)感染、排斥及其他并發(fā)癥，不僅避免長(zhǎng)期藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，且防止了既往手術(shù)的并發(fā)癥及不足，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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