超聲引導下宮腹腔鏡聯合治療子宮斜隔妊娠一例并文獻復習

畢富璽，閆穎，何燕南，葛靜

子宮斜隔是一種罕見的子宮畸形，1969年由法國婦科醫生Robert 發現。子宮斜隔臨床較罕見，目前無統一診斷方法及流程，周期性腹痛和痛經是子宮斜隔典型臨床表現，部分患者痛經癥狀不明顯。由于子宮斜隔在臨床表現有較大差異性，部分患者由于青春期進行性加重痛經而就診，部分由于斜隔內經血逆流入盆腔致子宮內膜異位癥而就診，另有患者由于斜隔妊娠誤診為宮角妊娠或輸卵管妊娠而就診，因此斜隔在臨床漏診、誤診率較高，宮腹腔鏡聯合診斷子宮斜隔/子宮斜隔妊娠偶有報道，部分學者在子宮畸形診斷上推薦行盆腔磁共振成像（MRI）檢查[1-2]。天津中醫藥大學第一附屬醫院（我院）近期收治1 例子宮斜隔妊娠患者，通過超聲檢查、宮腔鏡下診斷性刮宮術、超聲引導下宮腹腔鏡聯合檢查最終確定子宮斜隔妊娠，現分享診治經過以供同道參考。

1 病例報告

患者 女，30 歲，因停經41 d，下腹痛2 d，于2021年3月9 日就診于我院。既往史：患者孕6 產1，2013年剖宮產娩1 子；2012年不全流產1 次行清宮術；2015年葡萄胎行清宮術；于2020年4 月及12 月各生化妊娠1 次。現病史：患者既往月經4～5 d/30～40 d，量中，色紅，無血塊，痛經需服用止痛藥，末次月經：2021年1 月26 日。2021年3 月4 日患者因月經未來潮自測尿妊娠試驗陽性，就診于我院查人絨毛膜促性腺激素（hCG）為949.65 mIU/mL，2021年3 月8 日患者無明顯誘因出現下腹脹痛，無陰道出血，無肛門憋墜感，2021年3月9 日于我院門診查血hCG 為3 077.83 mIU/mL；經陰道彩色超聲檢查示：子宮前位；子宮大小4.4 cm×6.0 cm×5.1 cm；內膜厚度1.0 cm，居中；右側肌壁可見一不均回聲團，與宮腔不相通，大小約1.6 cm×0.9 cm×1.2 cm，內可見一大小為0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm 暗區。宮頸未見明顯異常。雙附件區雙卵巢可見。子宮直腸陷凹：可見液性暗區，深約1.5 cm。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）未見明顯異常血流信號。提示右側肌壁不均回聲團——輸卵管間質部妊娠待除外，盆腔積液。請結合臨床變化隨診，建議住院治療。由門診以異位妊娠？收入院。

入院后完善相關檢查，考慮異位妊娠-輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠均不除外，由于宮角、間質部位置特殊，有隨時破裂、腹腔內出血、急癥手術可能，可行治療方案：①即刻行宮腔鏡下診斷性刮宮術，如宮腔刮出組織物未見明顯絨毛，予甲氨蝶呤（MTX）肌內注射保守治療，隨時有急癥手術可能；②腹腔鏡探查術+宮腔鏡聯合手術治療。患者要求先行診斷性刮宮+MTX 保守治療方案。

2021年3 月9 日行宮腔鏡下診斷性刮宮術，術中見宮頸管形態正常，深約3 cm，宮腔形態失常，深約9 cm，左側壁內聚，宮底內突，宮腔狹窄，左側輸卵管開口可見，宮腔右側不可見，僅為內聚側壁，表面毛糙，右側輸卵管開口未見。子宮內膜不厚，宮腔內未見絨毛組織，行刮宮術，宮腔刮出組織物為蛻膜樣組織，未見明顯絨毛，標本送病理。考慮患者宮腔鏡下宮腔內未見明顯絨毛，輸卵管間質部妊娠不除外，患者保守治療意愿強烈，術后予MTX（劑量根據患者體表面積計算）肌內注射殺胚治療，并告知密切監護生命體征，定期復查hCG、婦科彩超，隨時有急癥手術可能。2021年3 月10 日復查血hCG 為3 305.86 mIU/mL，2021年3 月13 日復查血hCG為10 220.12 mIU/mL，宮腔診斷性刮宮組織物病理回報：取材為蛻膜組織，免疫組織化學hCG 陰性。考慮宮腔組織物病理回報未見絨毛，術后患者hCG 增長較快，輸卵管間質部均不除外，隨時有出現急癥可能，再次交代病情，患者及家屬同意行超聲引導下宮腹腔鏡聯合檢查手術治療。

2021年3 月13 日行超聲引導下宮腹腔鏡聯合檢查，麻醉滿意后行腹腔鏡檢查，見子宮前位，飽滿，雙側宮角無明顯外突，雙側輸卵管卵巢外觀未見明顯異常；請天津醫科大學總醫院張慧英主任會診參加手術，行宮腔鏡檢查見：宮頸管形態正常，深約3 cm，子宮前壁下段剖宮產瘢痕處可見憩室，宮腔形態失常，左宮角深，左側輸卵管開口可見，宮底稍內突，宮腔右側可見粘連帶，有斜隔封閉右側宮角，探宮深9 cm，右側輸卵管開口未見。B 超引導下再次明確斜隔與妊娠殘留物關系，于超聲及腹腔鏡監護下以針狀電極分離粘連，切開右宮角斜隔肌壁，反復超聲及腹腔鏡核實后，切入斜隔深0.5 cm 時，見妊娠殘留物，大小約1 cm×1 cm，位于右宮角近前壁，距前壁厚0.5 cm。超聲引導下以6 號吸管400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）負壓定位吸引，吸出部分殘留妊娠物，仍有部分殘留物深在宮角，吸管無法探及，故再次置宮腔鏡手術鏡，在超聲及腹腔鏡監測下，以環形電極分次切除剩余妊娠殘留物并取出，觀察創面無活動性出血，以電切環修整宮腔右側壁，恢復宮腔正常形態，右側輸卵管開口仍未見。考慮妊娠殘留物深在，有持續妊娠風險，故自左下腹trocar 置入穿刺針，于右宮角向妊娠種植方向穿刺，并注射MTX 20 mg。

術后患者恢復良好，2021年3 月14 日復查血hCG 為4036.85mIU/mL。2021年3 月16 日復查hCG 為980.46mIU/mL，復查肝功能、腎功能、血常規、凝血四項均正常，術后3 d 患者出院，1 周后門診復查hCG 為52.23 mIU/mL，復查婦科彩色超聲示：子宮附件未見明顯異常。術后33 d 月經來潮。

2 討論

2.1 病因子宮畸形是女性常見生殖系統畸形類型，其中子宮縱隔臨床上常見，而完全性子宮斜隔又稱Robert 子宮，比較罕見，是不對稱阻塞型完全中隔子宮畸形，由于雙側副中腎管發育受阻，形成兩個具有功能的子宮腔。該類子宮將宮腔分為左下和右上兩腔，閉鎖宮腔積血引起痛經進行性加重，甚至積血逆流引起子宮內膜異位癥或者盆腔粘連[3]。有學者將子宮斜隔特征概括為：①原發性痛經；②腹腔鏡檢查子宮外觀與子宮造影所顯示的單角子宮外觀表現相異；③不伴泌尿系統畸形[4]。

2.2 診斷子宮斜隔臨床診斷較為困難，近年來文獻報道多在手術中偶然發現，本例患者亦是考慮異位妊娠手術中發現。二維超聲在診斷子宮畸形中具有較大局限性，三維超聲可以顯示子宮外部形態及子宮內部結構，包括子宮縱隔形態、宮底形態及冠狀切面[5]，但對子宮縱隔分型存在局限性[6]，三維超聲下子宮斜隔通常提示單角子宮合并殘角子宮（有內膜型），伴殘角子宮內積液；而經陰道子宮輸卵管造影易將子宮斜隔誤診為單角子宮有（或無）殘角子宮[7]。盆腔MRI 是診斷子宮斜隔準確度較高的方法，是診斷子宮畸形并且區分畸形類型的理想的檢查方法，其可從冠狀面、矢狀面、橫切面多維度展示縱隔形態及位置，同時可以清晰顯示子宮內部宮腔結構及外部形態[8-9]，通常子宮斜隔在MRI 影像學中外部輪廓正常，內部可見2 個大小不等的宮腔，其中一側宮腔和同側輸卵管積血增粗或正常[10]。而宮腹腔鏡聯合是目前診斷子宮斜隔的最佳方案[11]。

2.3 治療手術是目前治療子宮斜隔唯一方案，由于該病臨床罕見，手術方案在報道中具有個體化[12]。子宮斜隔的傳統治療方法是開腹子宮切開，切除宮腔間縱隔，縫合宮體，恢復宮腔解剖結構，此手術方式造成子宮肌壁損傷[13]，近年臨床未見報道。其他手術方式如開腹半子宮切除、切除子宮斜隔的斜隔隔板等，手術創傷較大[14]。腹腔鏡監護宮腔鏡子宮斜隔電切術是目前治療斜隔子宮的常用手術方式，宮腔鏡治療有效、微創、易恢復、無瘢痕，有利于術后妊娠和分娩[15]。與傳統的手術方法相比，超聲監測下宮腹腔鏡聯合手術顯著降低了手術創傷，具有手術時間短、損傷小、出血少和術后恢復快等優點，尤其對于未婚、未育患者保留子宮肌壁的完整性而易為患者接受。

2.4 本例患者診治經驗本例患者追溯病史，既往有痛經病史，需服用止痛藥可緩解，痛經未見明顯進行性加重，且有多次孕產史，既往婦科彩超情況不詳，且存在宮腔粘連，那么為什么此例患者診斷為子宮斜隔妊娠呢？基于以下考慮：①患者宮腔鏡下診斷性刮宮術后，行MTX 肌內注射后hCG 增長速度很快，考慮胚胎種植部位適于胚胎生長，符合子宮斜隔內有功能子宮內膜這一條件，若為宮腔粘連帶內妊娠，多數粘連帶呈纖維化樣，不適合胚胎生長；②切開右宮角斜隔肌壁時呈肌層樣，而非粘連樣纖維化樣組織。基于以上考慮此病例為較為罕見的子宮斜隔妊娠。

本次診療過程中不足之處及臨床經驗：①子宮斜隔妊娠在臨床較為罕見，二維超聲存在漏診可能性，此例患者二維超聲提示右側肌壁可見不均回聲團，與宮腔不相通，考慮間質部妊娠待除外，在此情況下，超聲醫生如考慮到子宮畸形可能性，可同時行三維超聲進一步查看妊娠組織與宮腔關系，增加超聲準確性；②宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術均未見明顯絨毛組織，結合二維超聲影像，可以選擇經陰道超聲造影/三維超聲/盆腔MRI 平掃，再次評估子宮腔形態及與妊娠組織關系，增加術前評估準確性；③患者子宮斜隔切除術后，可選擇放置球囊或使用防粘連膠防止宮腔粘連。此外，本例患者曾行剖宮產術及既往多次妊娠史，均未提示子宮畸形（患者自述既往超聲結果不詳，但未告知存在子宮畸形），提示臨床婦產科醫師及超聲醫師在臨床子宮畸形部分存在漏診，臨床工作中值得注意。