2021 美國婦產科醫師學會實踐公告“自發性早產的預測和預防指南”解讀

蔣湘，應豪

早產是圍產醫學領域最復雜和最具挑戰性的問題之一，嚴重影響新生兒存活率及近遠期預后，給家庭造成沉重的心理負擔，同時耗費巨大的社會資源并影響社會人口素質。降低早產風險需從識別高危因素并進行有效的預測和預防著手。

【解讀】美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2021年 發布的第234 號實踐公告“自發性早產的預測和預防”（下文稱2021 版指南）是對2012 版第130 號實踐公告（下文稱2012 版指南）的更新。早產的發生與多因素相關，可出現不同的臨床表型，約1/2 的早產發生在自發性早產（spontaneous preterm birth，SPB）發動之后，約1/4 發生在早產胎膜早破之后，其余1/4 為醫源性早產。2021 版指南結合該領域研究新進展對有關知識點進行更新，內容包括美國早產率變化、導致早產率差異的影響因素以及對SPB 高危孕婦的預測預防策略。

1 早產定義孕周下限設置

早產定義中孕周下限的設置各國有所不同，需結合新生兒搶救水平，建立在分析大量圍產期數據的基礎之上，分娩孕周可能比出生體質量能更好地反映早產兒成熟度。

【解讀】2012 版指南[1]未對早產定義孕周下限進行界定，2021 版指南將早產孕周下限設置在20 周，我國2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《早產臨床診斷與治療指南》[2]將早產的下限設置在滿28 周或新生兒出生體質量≥1 000 g。各國不同機構對早產定義的下限設置有所不同，世界衛生組織將22 周或出生體質量500 g 作為下限，歐洲圍產醫學協會將圍產期定義為“從妊娠22 周到出生后7 d”。有研究顯示是否對早產兒進行積極復蘇也受多因素影響，包括分娩孕周、出生體質量、新生兒出生時的狀況、家庭的意愿以及醫生的決策等，美國兒科學會認為對孕周＜23 周或出生體質量＜400 g 的新生兒不進行復蘇是合理的。早產兒定義中下限設置需建立在分析大量圍產期數據的基礎之上，考慮新生兒搶救水平并兼顧不同地區之間的差異[3]，以及使用糖皮質激素促胎肺成熟及肺表面活性物質等對早產兒的預后帶來的影響，這不僅僅是醫學問題，還是社會和經濟問題，需要綜合考慮多因素，并結合家長意愿等來決定。

2021 版指南中界定下限時未使用出生體質量。有研究認為出生體質量與生存預后密切相關，體質量每增加100 g，存活率增加與分娩孕周增加1 周相當；但對于每1 個孕周，正常胎兒生長可能有幾百克的波動范圍，且孕周與妊娠成熟度的相關性比體質量更密切，在宮內生長受限的新生兒比體質量相似的早產兒有更高的存活率。

2 流行病學變化及影響因素干預

近年國內外早產率均呈上升趨勢，早產風險與多因素有關，其中部分為可干預因素。

【解讀】2021 版指南中報道美國的早產率在2007—2014年下降后一直呈上升趨勢，2018年美國早產率上升至10.02%，2017—2018年早產率上升主要與晚期早產（34～36 周）發生率增加有關，2014年后＜34 周的早產發生率基本持平。數據顯示早產率的變化存在明顯的種族差異，2017—2018年非西班牙裔白人孕婦的早產率上升不顯著，但非西班牙裔黑人孕婦及西班牙裔孕婦的早產率均呈上升趨勢，分析認為長期暴露于種族歧視相關的慢性壓力以及社會和經濟劣勢導致的教育程度較低、居住條件差以及產前檢查條件匱乏，都可能是造成早產率差異的潛在因素。

2021 版指南指出早產的危險因素部分為可干預因素，如妊娠前體質量指數、吸煙及妊娠間隔時間等，另外強調計劃外妊娠早產風險增加，計劃生育服務的提供及長效可逆避孕方法的使用與低早產風險有關，因此建議提供適當的產后及妊娠前咨詢對有早產危險因素孕婦的可干預因素進行干預。

根據2021年Lancet Glob Health 發布的數據[4]，2012—2018年我國早產發生率約以每年1.3%的速度遞增，其中以極早產（妊娠28～31 周）增長率最高，其次是晚期早產（妊娠34～36 周），極早產增加主要來源于單胎妊娠，而多胎妊娠導致晚期早產比例增加。該研究認為，孕產婦生育年齡增加伴隨的妊娠并發癥增加，以及由于輔助生殖技術使用導致多胎妊娠比例增加可能是早產率增加顯著的原因，二胎政策放開對早產率上升亦有影響。

3 早產風險預測

3.1 超聲下羊膜腔內“淤泥”樣回聲與早產風險超聲下羊膜腔內“淤泥”樣回聲可能與羊膜腔內感染及早產風險增加有關，有助于臨床決策。

【解讀】2021 版指南提及羊膜腔內“碎片”或“淤泥”樣回聲可能與宮頸縮短孕婦的早產風險增加有關。有系統綜述發現羊膜腔內“淤泥”樣回聲與SPB風險增加有關[5]。Romero 等[6]發表的個案報道中為了明確“淤泥”成分，在經腹超聲引導下經陰道穿刺抽吸羊水中“淤泥”，發現肉眼呈膿液樣，成分為上皮細胞、革蘭陽性球菌及浸潤明顯的中性粒細胞，羊水培養顯示人型支原體、變形鏈球菌等微生物陽性，胎盤病理提示急性絨毛膜羊膜炎和急性臍血管炎。因此超聲檢查注意排查是否存在羊膜腔內“淤泥”樣回聲，對于有羊膜腔內“淤泥”樣回聲的孕婦需警惕羊膜腔內感染的存在。

3.2 監測宮頸長度經腹或經陰道超聲的選擇經陰道超聲監測宮頸長度更為精確，但是采用經腹超聲初篩可使部分孕婦免于經陰道超聲檢查。

【解讀】多數指南中建議標準化的宮頸長度測量方法為經陰道超聲檢查，經陰道超聲監測宮頸長度更為精確。2021 版指南中就經腹超聲在宮頸長度監測的價值進行了評估，指南引用了Friedman 等[7]的前瞻性研究，該研究對1 217 例孕18～23 周的孕婦進行經腹及經陰道超聲測量宮頸長度，結果發現以經腹測量宮頸長度≤36 mm 為界值，診斷經陰道測量宮頸長度≤25 mm 的敏感度為96.1%，特異度度39.4%，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積為0.76；經腹超聲以宮頸長度≤35 mm 為界值，診斷經陰道宮頸長度≤20 mm的敏感度為100%，特異度為40.8%，ROC 曲線下面積為0.86。在該研究中約有40%的孕婦經腹超聲測量宮頸長度超過35 mm，如果采用經腹超聲進行初篩將35 mm 作為界值，這些孕婦可免于經陰道超聲檢查。

3.3 宮頸長度監測方案的選擇對于有SPB 史的單胎孕婦建議于16～24 周行連續動態監測，對于無SPB 史單胎孕婦、醫源性早產史單胎孕婦以及雙胎孕婦可于孕18～22+6周排除畸形檢查時經腹或經陰道測量宮頸長度。

【解讀】2021 版指南提出需結合不同人群SPB風險大小以及是否存在有效干預措施等具體情況來確定宮頸長度篩查方案，并對不同人群宮頸長度篩查方案分別提出建議。有效的篩查方案需能對高危孕婦有足夠的篩出率，有較好的陽性預測價值，同時需考慮是否能對篩出的高危孕婦進行有效的干預。對于無SPB 史單胎孕婦的宮頸長度篩查方法目前存在爭議，一項包含9 410 例單胎初產婦的前瞻性隊列研究評估在SPB 低風險孕婦中行經陰道超聲篩查宮頸長度的價值，2 次宮頸長度監測的中位孕周分別為19 周和28 周，結果發現該人群中只有1%的婦女孕16～22 周宮頸長度＜15 mm，孕16～22 周時宮頸長度≤20 mm 對SPB 的陽性預測率僅15.5%[8]。另一項前瞻性隊列研究對1 569 例既往無SPB 史的孕婦進行經陰道超聲篩查，發現僅1.1%的孕婦在妊娠24 周前宮頸長度≤20 mm，篩查組和未篩查組早產率差異無統計學意義[9]。目前關于宮頸長度普篩的成本效益分析結論也不一致，2021 版指南建議對于無SPB 史的單胎孕婦在孕18～22+6周排除畸形檢查時行宮頸長度測量，但不需要連續監測，如果經腹超聲檢查發現或懷疑宮頸縮短，建議完善經陰道超聲檢查，以便更準確地評估宮頸長度。

對于有SPB 史的單胎孕婦宮頸長度監測有相對較高的陽性檢出率和陽性預測值，且對篩查出的高危孕婦可以進行有效的干預，建議孕16～24 周行連續的經陰道超聲監測。對于雙胎妊娠，雖然妊娠中期宮頸縮短發生率高于單胎，且宮頸縮短對于SPB 結局有較好的預測價值，但對于宮頸縮短孕婦的臨床干預措施療效不確切，目前研究證據不足以推薦或反對行連續動態監測，建議篩查方案同無SPB 史低危單胎妊娠。

有醫源性早產史者發生再次醫源性早產及SPB的風險增加，但尚無充分依據支持對此類群體行宮頸長度動態監測。2021 版指南建議對于有醫源性早產史孕婦從妊娠前控制合并癥、妊娠期加強合并癥管理及胎兒監護著手進行預防，以減低復發性醫源性早產風險，如對子癇前期高危孕婦推薦口服低劑量阿司匹林以降低復發風險[10]。

4 單胎妊娠SPB 預防

4.1 有SPB 史高危孕婦孕酮預防治療對于有SPB 史單胎高危孕婦，可以提供陰道孕酮或17α 羥己酸孕酮酯（17-OHPC）肌內注射兩種治療方案，但多數研究更支持陰道孕酮的有效性。

【解讀】2012 版指南建議對有SPB 史高危孕婦進行孕酮預防治療，2021 版指南就孕酮肌內注射及陰道使用的療效分別進行了闡述。早期的Meta 分析、2003年發表于新英格蘭雜志的隨機雙盲安慰劑對照多中心研究[11]及經濟學分析認為17-OHPC 對于該類早產高危孕婦有益，2003年ACOG 和美國母胎醫學會均推薦將17-OHPC 用于有SPB 史高危孕婦的預防治療。但之后的進一步研究及綜述分析對于其療效出現了不一致的研究結論。2019年Jarde等[12]通過Meta 分析發現陰道孕酮及17-OHPC 肌內注射均可有效降低有SPB 史孕婦的早產風險，但陰道孕酮作用似乎更加顯著，2020年5 月加拿大發布的“孕酮預防自發性早產指南”[13]在引用該文獻后建議有SPB 史單胎高危孕婦使用陰道孕酮進行預防治療。2020年正式發表的國際多中心隨機對照雙盲PROLONG 研究給予有SPB 史單胎孕婦每周肌內注射17-OHPC 250 mg，結果發現孕35 周前早產發生率及新生兒預后指標并無顯著改善[14]。2021年發表于《Lancet》的綜述也認為，雖然對于有SPB 史或宮頸縮短的單胎孕婦給予陰道孕酮及17-OHPC 肌內注射均能降低早產風險，但孕酮肌內注射的療效不顯著[15]。另有3 項關于陰道孕酮和孕酮肌內注射療效比較的隨機試驗及其Meta 分析均顯示陰道孕酮療效優于孕酮肌內注射[16]，但也有少數研究否定陰道孕酮在該類人群中的預防作用。2021 版指南建議可以提供2 種方案供患者選擇，但關于陰道孕酮有效性的研究結論較為一致。關于陰道孕酮與孕酮肌內注射療效的比較研究仍不充分，目前有研究正在進行中，其結論將為治療方案選擇提供循證依據。

4.2 無SPB 史宮頸縮短孕婦孕酮預防治療對于無早產史宮頸縮短單胎孕婦，推薦使用陰道孕酮進行預防治療，但孕酮肌內注射不能顯著降低早產風險。

【解讀】2012 版指南及2021 版指南均肯定了陰道孕酮對于無SPB 史宮頸縮短孕婦的預防療效，但2021 版指南另就孕酮肌內注射的療效給出了建議，相關研究較少，目前關于孕酮肌內注射的研究顯示每周17-OHPC 250 mg 肌內注射不能顯著降低孕中期宮頸長度＜30 mm 孕婦的SPB 風險[17]。關于陰道孕酮的使用，多數研究建議從發現宮頸縮短開始每日孕酮200 mg 使用至孕36～37 周，但其實目前關于不同劑量的研究尚不充分。

4.3 無SPB 史宮頸縮短孕婦宮頸環扎治療宮頸環扎不能顯著降低無SPB 史宮頸縮短單胎孕婦的早產風險，但對于宮頸縮短明顯的孕婦可能有顯著療效。

【解讀】2012 版指南指出，宮頸環扎對于無SPB史宮頸縮短（即使宮頸縮短明顯≤15 mm）的孕婦無顯著療效。2021 版指南引用了Berghella 等[18]的薈萃分析，在對其中納入的419 例無SPB 史單胎孕婦分析后發現，與未環扎組比較，宮頸環扎術沒有降低宮頸長度≤25 mm 孕婦37 周（36.2% vs.41.0%，RR=0.93，95%CI：0.73～1.18）及34 周（20.1% vs.25.1%，RR=0.89，95%CI：0.63～1.27）前的早產風險，新生兒預后指標也沒有得到顯著改善，但對126 例宮頸長度＜10 mm 的孕婦進行亞組分析時發現，宮頸環扎組較未環扎組35 周前的早產發生率顯著降低（39.5% vs.58.0%，RR=0.68，95%CI：0.47～0.98）。因此2021 版指南認為宮頸環扎對宮頸縮短明顯的孕婦可能有益，但因為該研究樣本量小，總體證據質量較低，因此該結論尚待進一步證實。

4.4 有SPB 史宮頸縮短孕婦預防治療方法的選擇對于有SPB 史宮頸縮短的孕婦，可提供宮頸環扎與陰道孕酮2 種治療方案；對于已經使用孕酮的孕婦可考慮行宮頸環扎術。

【解讀】對于有SPB 史宮頸縮短的孕婦，陰道孕酮與宮頸環扎的直接比較研究尚不充分，但是關于陰道孕酮及宮頸環扎預防療效的間接比較研究顯示出相似的獲益。有Meta 分析囊括5 項陰道孕酮組與安慰劑對照組的隨機對照研究以及5 項宮頸環扎組與未環扎組的隨機對照研究，比較發現陰道孕酮及宮頸環扎35 周之前早產的RR分別為0.68（95%CI：0.50～0.93）和0.70（95%CI：0.55～0.89），總的新生兒結局也相似[19]。因此2021 版指南建議對于有SPB 史妊娠中期宮頸縮短且未使用孕酮的單胎孕婦，應告知其早產風險，并提供陰道孕酮及宮頸環扎術2 種治療方案。對于已經使用孕酮的患者，除繼續使用孕酮外，還可考慮宮頸環扎術。但是對于因為SPB 史已經使用孕酮肌內注射的孕婦是否需要換用陰道孕酮或者兩者聯合使用目前缺乏充分依據。

4.5 緊急宮頸環扎單胎妊娠緊急環扎可能可以改善預后，但證據不充分；緊急環扎前羊水穿刺的意義目前不明確；圍手術期使用吲哚美辛和抗生素可能可以延長孕周，但不能改變分娩孕周及新生兒結局。

【解讀】Ehsanipoor 等[20]的薈萃分析發現，與未環扎對照組比較，緊急宮頸環扎術可以延長妊娠時間（平均33.98 d，95%CI：17.88～50.08 d），降低24～28周（8%vs.37%，RR=0.23，95%CI：0.13～0.41）以及34周前（50%vs.82%，RR=0.55，95%CI：0.38～0.80）的早產發生風險，并提高新生兒存活率（71%vs.43%，RR=1.65，95%CI：1.19～2.28），但由于納入研究存在偏倚，各研究宮頸裂傷、術中胎膜破裂和敗血癥等母體及手術并發癥報道不一致，使得該研究結論證據強度有限。2021 版指南根據該研究結論建議孕16～23 周陰道指檢或窺器檢查發現宮頸擴張的宮頸機能不全孕婦可行緊急宮頸環扎術。指南中通過文獻分析提出緊急環扎前行羊水穿刺排查羊膜腔內感染是否能改善妊娠結局目前還不確定。圍手術期使用吲哚美辛和抗生素治療的婦女較對照組（未用藥）妊娠時間延長≥28 d 的概率更高[24 例（占92.3%）vs.15 例（62.5%），P=0.01]，但是組間分娩孕周及新生兒結局沒有顯著差異。

4.6 宮頸托對于無SPB 史宮頸縮短的單胎孕婦，宮頸托不能顯著改善預后。

【解讀】2020年發表的一項納入12 項隨機對照研究的薈萃分析中，6 項研究對1 982 例宮頸縮短的單胎孕婦進行研究，結果發現使用宮頸托組與未使用宮頸托組孕34 周前的SPB 發生率差異無統計學意義（RR=0.80，95%CI：0.43～1.49），孕37 周、32 周及28 周前早產發生率、分娩孕周以及其他的妊娠結局指標均無顯著差異[21]。該研究中含少量有SPB 史孕婦，但未進行亞組分析。2021 版指南還指出對于18～22 周宮頸縮短的單胎孕婦陰道孕酮與宮頸托聯合使用較單獨使用陰道孕酮分娩結局無顯著改善。因此，2021 指南不建議在該類孕婦中使用宮頸托。

5 雙胎妊娠SPB 預防

5.1 雙胎妊娠的孕酮預防治療不建議對于單純雙胎孕婦常規使用17-OHPC 或者陰道孕酮預防治療；有SPB 史雙絨毛膜雙胎孕婦使用17-OHPC 可能有益；對于宮頸縮短的雙胎孕婦，陰道孕酮可能有改善預后的作用，但目前證據尚不足以提出明確推薦。

【解讀】2012 版指南不建議雙胎孕婦使用孕酮預防早產，但2021 版指南對于孕酮在雙胎妊娠中的預防療效按不同的治療指征分別給出了詳細的建議。

對于單純雙胎妊娠的孕婦，現有前瞻性隊列研究及Meta 分析未提示單純雙胎使用17-OHPC 可能有益，甚至2019年Cochrane 綜述發現雙胎妊娠肌內注射17-OHPC 組孕34 周前早產風險輕微升高，新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住風險也有所增加[22]，因此，無其他高危因素的單純雙胎孕婦不建議肌內注射17-OHPC 預防早產；指南也不建議在該類人群中常規使用陰道孕酮預防早產。

對于有SPB 史的雙胎孕婦，有研究對66 例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦進行隨機安慰劑對照研究，結果發現17-OHPC 肌內注射組34 周前早產發生率顯著低于安慰劑組（20.6% vs.46.9%，P=0.03），而平均分娩孕周及新生兒結局無顯著差異[23]。因此2021版指南指出有SPB 史的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎使用17-OHPC 可能有益。對于陰道孕酮在SPB 史雙胎孕婦中預防治療的研究缺乏，2021 版指南及2020年加拿大發布的“孕酮預防自發性早產指南”均未就此給出建議。

對于宮頸縮短的雙胎孕婦，2017年Romero 等[24]的薈萃分析中共納入6 項隨機對照研究，妊娠中期宮頸長度≤25 mm 雙胎孕婦共303 例（陰道孕酮組及對照組中分別有19.4%及17.6%的孕婦有SPB史），與安慰劑/空白對照組相比，陰道孕酮組33 周前早產發生率（31.4%vs.43.1%，RR=0.69，95%CI：0.51～0.93）、新生兒死亡率（10.7% vs.21.9%，RR=0.53，95%CI：0.35～0.81）及呼吸窘迫綜合征發生率（32.8% vs.46.8%，RR=0.70，95%CI：0.56～0.89）均顯著降低。因此2020年加拿大頒布的“孕酮預防自發性早產指南”建議宮頸縮短的雙胎孕婦使用陰道孕酮進行SPB 的預防，但2021 版指南認為該薈萃分析總體數據質量適中，但其中74%患者來自一項非盲研究，并且存在較高風險的實施偏倚和檢測偏倚，且隨后的系統綜述和網絡薈萃分析[25]均發現陰道孕酮不能使宮頸縮短雙胎妊娠獲益，雖然陰道孕酮不良反應較少，但目前證據尚不足以對宮頸縮短雙胎妊娠中陰道孕酮的使用提出明確推薦。

5.2 雙胎妊娠的宮頸環扎治療單純雙胎常規進行宮頸環扎反而可能增加早產風險；超聲指征的宮頸環扎不能顯著降低早產風險，對宮頸縮短明顯≤15 mm的患者可能有效，但目前沒有足夠的數據來推薦或反對超聲指征的宮頸環扎；緊急宮頸環扎對雙胎可能有益。

【解讀】2021 版指南和2012 版指南均指出對于單純雙胎孕婦宮頸環扎反而可能增加早產風險。對于超聲指征宮頸環扎的療效，2012 版指南同樣持否定意見，但2021 版指南提出了不一樣的建議。對于雙胎妊娠超聲指征宮頸環扎的研究大多為具有高度選擇和治療偏倚的非隨機回顧性研究，證據級別不高。Roman 等[26]對4 個中心18年的經驗進行回顧性分析，納入140 例孕16～24 周宮頸長度≤25 mm 的無癥狀雙胎孕婦（其中57 例行宮頸環扎術），結果發現超聲指征的宮頸環扎對34 周前的SPB 風險沒有改善作用，但對宮頸長度≤15 mm 的患者進行亞組分析時發現宮頸環扎能顯著降低孕34 周前的早產發生率（50%vs.79.5%，aOR=0.51，95%CI：0.31～0.83）和新生兒住院率（65.5%vs.82.9%，aOR=0.42，95%CI：0.24～0.81）。包含這項研究和其他隊列研究的系統綜述也得出類似結論。雖然有納入3 項隨機對照研究的薈萃分析發現，宮頸環扎不能降低34 周前的早產風險[27]，但這項研究樣本量較小僅納入49 例雙胎孕婦，且存在較明顯的偏倚，因此2021 版指南認為目前沒有足夠的證據來推薦或反對超聲指征的宮頸環扎在雙胎中的應用。

另外，2021 版指南對雙胎妊娠的緊急宮頸環扎提出了建議。2020年Roman 等[28]對孕16～23 周無癥狀宮頸擴張1～5 cm 的雙胎孕婦進行隨機對照研究，結果發現與未環扎對照組比較，宮頸環扎組34 周（RR=0.71，95%CI：0.52～0.96）、32 周（RR=0.65，95%CI：0.46～0.92）、28 周（RR=0.49，95%CI：0.26～0.89）、24 周（RR=0.35，95%CI：0.16～0.75）前的早產發生率均顯著降低。雖然目前數據有限，但宮頸環扎術對妊娠中期無痛性宮頸擴張的雙胎妊娠可能有益。

6 其他

6.1 環扎后宮頸長度監測對于接受宮頸環扎術的患者，術后常規超聲監測宮頸長度不能帶來臨床益處。

【解讀】有一些小型研究對不同指征（病史指征、超聲指征及體格檢查指征）宮頸環扎術后宮頸長度監測的臨床意義進行評估，結果發現環扎術后宮頸進行性縮短與SPB 風險增加有關，尤其當宮頸長度＜10 mm 時相關性更加明顯；但無論是宮頸總長度還是環扎線以下長度都與早產結局沒有顯著的相關性[29]。其次，環扎術后宮頸縮短目前沒有明確有效的治療選擇，因此雖然術后隨訪縫線位置可以滿足患者的心理需求，但術后常規推薦行宮頸長度測量的臨床證據不足。

6.2 妊娠期運動限制與早產風險妊娠期運動限制不能降低SPB 風險，反而可能增加母體不良預后風險。

【解讀】自20 世紀以來，基于活動限制可導致子宮處于靜息狀態以及子宮血流增加的理念，限制活動常被建議用于預防早產。2009年調查數據表明，美國有80%以上的母胎醫學專家會建議有宮頸擴張、先兆早產或早產胎膜早破的孕婦限制活動[30]。對此2012 版指南未給出相關建議，2021 版指南明確提出不建議通過限制體力活動，包括臥床休息，限制工作和避免性生活來降低早產風險。現有隨機對照試驗發現性生活與早產風險之間不存在顯著相關性[31]，即使是在先兆早產高危人群中進行的隨機對照試驗仍未發現限制運動對于預防SPB 有益處，甚至有研究在控制混雜因素后發現活動限制早產風險反而增加[32]。而且活動限制增加母體靜脈血栓、骨質丟失以及肌肉萎縮等風險，并且對孕婦帶來負面的心理影響，2020年美國母胎醫學會在發布的關于產科運動限制作用的咨詢系列中也給出了一致的建議[33]。

6.3 妊娠期是否需要篩查細菌性陰道病不建議為了降低SPB 風險對所有孕婦進行常規細菌性陰道病篩查和治療，但是對于有早產史的孕婦，細菌性陰道病的篩查和治療可能減低SPB 風險，但目前證據不足。

【解讀】有報道稱細菌性陰道病與早產有關，一項納入21 項試驗7 847 例孕婦的Cochrane 分析發現，常規篩查細菌性陰道病進行抗生素治療，對于清除細菌性陰道病有效，卻不能降低＜37 周的早產風險[34]。但在另一項薈萃分析中發現，細菌性陰道病篩查治療可以降低有早產史、且目前患有細菌性陰道病的孕婦的早產風險（RR=0.64，95%CI：0.47～0.88）[35]。因此2021 版指南不建議普通人群常規篩查治療細菌性陰道病以預防SPB，但對于有早產史的孕婦是否需要常規篩查，目前證據不足。