經陰道自然腔道內鏡手術在婦科惡性腫瘤中的應用

蔡林涓，李大可

隨著現代醫學技術的發展，微創的理念深入人心，經陰道自然腔道內鏡手術（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）因其體表無切口瘢痕、術后疼痛減輕和快速康復等特點[1]，成為近年來微創術式的新熱點。NOTES 是指將人體自然孔道如胃、食管、膀胱和直腸等，作為內窺鏡檢查的手術通道，從而在此基礎上進行一系列操作的診療技術[2]。陰道作為人體自然腔道，是治療婦科疾病時常用的手術通道，且相較于胃、膀胱等途徑無需損傷空腔臟器，被認為是當下最安全可行的臨床應用[3]。

目前，vNOTES 技術已在婦科實踐中運用于子宮肌瘤、異位妊娠、附件良性腫物和盆腔器官脫垂等疾病的手術治療[4-8]，但在婦科惡性腫瘤方面的應用仍較少，現對vNOTES 在婦科惡性腫瘤中應用的現狀、優勢、困難以及手術技巧等方面進行歸納總結。

1 vNOTES 在婦科惡性腫瘤的應用現狀

2014年Lee 等[9]首次報道了3 例ⅠA期子宮內膜癌患者運用vNOTES 行全子宮雙附件切除術和盆腔淋巴結清掃術，既沒有患者需要術中輸血，也沒有轉為傳統腹腔鏡或開腹手術的病例。2016年Leblanc等[10]報道了1 例采用vNOTES 對ⅠB期子宮內膜癌患者行全子宮雙附件切除，并成功進行了盆腔前哨淋巴結活檢。2018年王延洲等[11]報道了應用vNOTES治療5 例ⅠA期子宮內膜癌患者的成功案例，其中1例患者行盆腔淋巴結清掃及腹主動脈周圍淋巴結切除術，腹主動脈周圍淋巴結切除達到了腸系膜下動脈水平，提示了腹主動脈周圍淋巴結切除的可能性。2019年Baekelandt[12]報道了15 例采用vNOTES 治療子宮內膜癌的案例，所有患者均進行了全子宮切除術及腹膜后前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）切除術，并采用全新陰道側穹窿宮頸旁切口腹膜后入路。近年來，在早期子宮內膜癌診療過程中，，SLN 活檢已經逐漸代替系統性淋巴結切除術，成為了當下最經濟高效的治療策略[13]。2019年Tantitamit 等[14]首次報道了4 例ⅠA期子宮內膜癌患者，在吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外熒光技術指導下，運用vNOTES 進行SLN 定位活檢，證實了在早期子宮內膜癌中通過vNOTES 方法進行SLN 定位的可行性，無術中輸血和并發癥的發生。2019年Oh 等[15]也進行了1 例59 歲ⅠA期子宮內膜癌患者的個案報道，患者接受了全子宮雙附件切除術和盆腔淋巴結清掃術，術中共清掃淋巴結20 個。2020年Lowenstein 等[16]首次報道了針對可疑早期卵巢癌，應用vNOTES 進行分期手術的案例。其中所有患者均接受全子宮雙附件切除術、網膜切除術，1 例額外進行了闌尾切除術，所有接受該手術的患者均達到了完全分期，且未轉變為開放或常規腹腔鏡手術。該研究結果表明了vNOTES 網膜切除術的安全性和可行性。由于技術手段等條件的限制，尚未見到更多的有關卵巢癌或宮頸癌方面的報道。

2 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的優勢

已有許多回顧性研究總結了vNOTES 相比傳統腹腔鏡手術或單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的優勢，但研究多局限在婦科良性疾病，如卵巢囊腫、子宮肌瘤等[4-8]，涉及惡性腫瘤的數據仍較少。在婦科惡性腫瘤手術中，vNOTES 將陰道作為手術入路，因不存在腹部切口，能夠避免肌肉和筋膜的破壞，避免了如傷口感染、出血和切口疝等trocar 穿刺相關并發癥的出現[17]，提高手術安全性，同時避免腹部皮膚切開形成瘢痕，達到更好的美容效果[18]。有研究表明在卵巢良性腫瘤的附件切除術中，相較于常規腹腔鏡手術，vNOTES 手術時間明顯縮短，出血量減少，術后住院時間縮短，并且術后并發癥發生率顯著降低，患者術后疼痛評分極低[19]；在卵巢癌網膜切除術的相關報道中也有類似的結論，該研究中術后所有患者的平均住院時間為2 d，中位術后24 h 疼痛評分為2 分，并發癥發生率低，且運用vNOTES 的手術時間與常規腹腔鏡、開腹手術時間相當[16]；而在子宮內膜癌的相關報道中，中位術后住院時間為5 d，中位術后24 h 疼痛評分為1 分[11]。更小的創口、更低的疼痛評分及較低的并發癥發生率能夠在一定程度上幫助患者術后快速康復，尤其是年長或經腹操作困難者（如肥胖等），與此同時，較短的住院時長也能夠達到縮短手術和輔助治療間隔時間的目的[14]，使患者能夠盡早接受腫瘤后續治療。

與傳統的陰式子宮切除相比，運用vNOTES 可以在內窺鏡的指導下得到更加清晰的手術視野[1]，從而更好地進入盆腔，識別輸尿管、子宮血管等結構[20]。有研究報道在子宮較大的情況下，vNOTES 比陰式手術更容易暴露峽部水平的子宮血管[17]。此外，腹腔鏡器械的使用將允許術者到達更深的區域，有助于治療巨大的盆腔腫瘤[2]。與此同時有文獻表明，由于vNOTES手術的視角和方向與傳統腹腔鏡手術相反，vNOTES手術使盆腔淋巴結切除術，尤其是髂間淋巴結切除術更可行、更容易[14]。與經臍LESS 相比，vNOTES 在肥胖患者中有著更廣泛的應用。有研究表明在極度肥胖的早期子宮內膜癌患者中，vNOTES 是一種安全、微創、有效的治療方式[21]。未產、肥胖或陰道狹窄等疾病的患者，因為手術操作和止血時盆腔臟器的向下牽引受到限制，通常難以采用常規經陰道手術進行治療，但運用vNOTES 則可以進行處理[1]。由此可見，vNOTES 結合了腔鏡手術的優勢，拓寬了陰式子宮切除術的適應證，有助于克服其局限性[22]。

婦科惡性腫瘤的開腹手術通常需要較長時間的低頭操作，這會對婦科醫生造成較大的身體負擔。而傳統腹腔鏡手術術者需長時間維持站立位、雙臂上抬姿勢，常導致肩背部肌肉的疲勞酸痛。由于vNOTES的本質是陰式手術，術者可采用坐姿完成手術，能夠明顯減輕術者術中強迫姿勢所導致的疲勞以及術者軀體損傷等帶來的術后疼痛。

vNOTES 術中陰道切開放置切口保護套給標本取出提供了良好的條件，同時切口具有較大的擴展性，有利于標本的完整取出，避免了潛在的腹腔感染及腫瘤細胞脫落時的腹腔種植轉移[23]，更符合無瘤原則。

3 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的局限性與問題

vNOTES 本質上是一種改良單孔腹腔鏡手術，單孔手術中普遍遇到的問題仍然存在[2]。相較于傳統腹腔鏡多通道形成的角度，單通道同軸操作時會導致三角測量的缺乏，使術者對深度和距離的判斷受到影響[24]，同時因為操作空間狹小，術中器械受到彼此干擾，出現所謂的“筷子效應”[4]，操作的精準度也會比傳統腹腔鏡有所下降，有時還會需要特殊器材，一定程度上增加了手術的時間和難度[25]。LESS 的直線視野也會使術者缺乏畫面立體感，鏡頭在腹腔內外都容易與手術器械相互干擾，導致畫面穩定性差[24]。

在手術適應證方面，vNOTES 也有一定的局限性。盡管陰道切口較傳統腹腔鏡手術切口更大，當腫瘤較大時，出于對安全的考慮，大多數婦科醫生仍然更傾向于開腹手術而不是腹腔鏡手術[26]。在陰道狹窄、子宮較大或有粘連的患者中，術者將更難從陰道進入盆腔[18]，且粘連的組織會導致解剖不清、附件運動受限等問題，從而使手術難度提高，手術風險增加[9]。因此，選擇合適的患者對手術結局至關重要，為了防止直腸損傷等手術并發癥，術前根據病史或盆腔檢查結果懷疑有盆腔粘連的患者應謹慎進行vNOTES 手術[22]。

與經臍LESS 相比，vNOTES 有著相反的解剖體位，這在一開始可能會導致手術醫生迷失方向，因此通過傳統腹腔鏡技能適應NOTES 程序以及盆腔探查需要一個較長的學習曲線[4]。有觀點認為對于初學者而言，至少需要36 例病例才能熟練掌握vNOTES卵巢囊腫切除術[27]。Wang 等[28]認為對于熟練掌握腹腔鏡和陰道手術的經驗豐富的外科醫生來說，vNOTES 的學習需要經歷4 個階段超過180 例病例才能達到處理較高難度復雜病例的水準。同時帶教者的技術水平、要求的嚴格程度和教授的帶教技巧也會對學習進程產生影響[25]。在已有的研究中，所有手術均由經驗豐富的醫生進行，也就是說，年輕醫生所需要的學習周期將會進一步延長[22]。

4 vNOTES 在婦科惡性腫瘤手術中的操作要點

由于陰道并非無菌環境，可在術前預防性使用抗生素[29]。因婦科惡性腫瘤大多需要先行全子宮切除術，而陰道前后壁的切開則是vNOTES 成功的關鍵之一，目前大多數研究均采用陰道后穹窿切開的方式建立手術入路[21]。同時，在部分病例中也存在通過切開陰道前穹窿，向上推陰道黏膜和膀胱的方式建立手術前入路[30]。有研究報道通過采用將膀胱子宮間隙腹膜與陰道前壁、直腸子宮陷凹與陰道后壁縫合的方法，能夠有效解決腹膜遮擋、手術通道顯露不良的問題[11]。

vNOTES 有著與傳統腹腔鏡手術完全相反的視野，因此重建手術解剖是手術過程中非常重要的一環。首先識別輸尿管并在輸尿管上方1 cm 處打開腹膜，然后將輸尿管往下牽拉，通過這樣的方法，可以減少輸尿管的損傷并且有助于后續更好地識別髂內、髂外血管[9]。在盆腔淋巴結清掃過程中，分離輸尿管后，解剖閉鎖臍動脈，以此標示盆腔淋巴結切除內側邊界。然后沿著髂內外靜脈找到血管分叉處，進而完成閉孔神經及血管的解剖，在此應注意vNOTES術中閉孔神經與髂內外靜脈分叉的距離更大，術中要仔細識別，避免損傷[11]。

由于vNOTES 通過單一切口進入腹腔，手術器械與內窺鏡鏡頭會處于相對平行的狀態，即出現所謂“筷子效應”。針對這個問題，國內外許多學者都進行了相關探索，鄧媛等[24]指出若將10 mm 內窺鏡鏡桿置于中線位置，兩只操作器械分別一左一右放在鏡桿兩邊，鏡頭與操作器械便可形成一個小的操作三角，有助于完成兩個操作器械尖端距離3 cm 之內的縫合、打結、淋巴結清掃等精細操作。

5 結語

NOTES 是在微創外科領域發展起來的一種全新的革命性外科技術。近年來，vNOTES 在婦科的臨床應用顯著拓寬，在婦科惡性腫瘤方面也逐步探索其應用可行性與安全性，但目前大多數文獻均為個案報道，仍缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究來確認患者通過此手術獲益的程度[31]。盡管vNOTES 仍然存在操作空間狹小、學習曲線較長等問題，隨著操作器械的創新與改進，以及廣大婦科醫生的努力，vNOTES 在婦科惡性腫瘤將有很好的應用前景。