腹腔鏡下胃旁路術在減重與代謝外科的應用進展

桑慶 王亮 張能維

減重與代謝外科近年來一直處于蓬勃發展中，減重手術作為治療肥胖和肥胖相關合并癥最有效的方法，手術數量和技術種類都逐漸增加，目前最常見的術式是腹腔鏡下袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和腹腔鏡下胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)，其中LSG以其操作相對簡單，減重效果好而獨占鰲頭，在所有減肥手術中占比約62%[1]。而經典術式胃旁路術，以其悠久的歷史，以及作為糖尿病外科治療的金標準，地位依然不可撼動。LRYGB對肥胖及相關合并癥有著令人滿意的治療效果，然而其并發癥風險仍然存在，常見的有傾倒綜合征、內疝、吻合口潰瘍、營養不良和維生素缺乏等[2-3]。外科醫生們在對LRYGB進行進一步研究和改良的同時，一些新的術式也在逐漸發展，有望成為其理想的補充。

一、LRYGB的起源和應用現狀

1966年，Mason[4]實施了第一例胃旁路手術，達到了顯著的體重減輕的效果。隨著腹腔鏡技術逐漸發展，1994年，Wittgrove等[5]完成了世界首例LRYGB。目前，LRYGB已經成為歐美減肥手術的金標準，也是合并胃食管反流病的病人的首選[6]。2015年，美國的LRYGB數量在當年所有減重手術中占比25.8%，僅次于LSG。2018年，LRYGB比例有所下降，占比23%[1]。我國減肥手術起步稍晚，2004年6月，王存川等[7]用腹腔鏡Roux-en-Y分流術成功治愈了一例病態肥胖癥。此后，LRYGB在國內逐漸發展，應用逐漸增多，現也已經成為國內減重與代謝外科一個成熟的手術方式。2019年國內張忠濤團隊牽頭的大華北減重與代謝手術臨床數據庫年度報告顯示，在登記的共2206例有效數據中，LRYGB數量為183例，占比8.3%[8]。

二、LRYGB的研究進展

1.LRYGB的操作如下：首先制作容積為10～30 ml的小胃囊，然后確認Treitz韌帶起點，結腸前吻合方法測量腸管50～100 cm，做為膽胰支長度，在此處切斷小腸，上提遠端小腸與胃小彎側側吻合并閉合斷端，最后在距離該吻合口100～150 cm(營養支長度，即Roux袢)處行小腸空腸側側吻合，膽胰支和營養支總長度一般為131～200 cm，大于201 cm為長袢胃旁路術，共同通道長度不少于200 cm[9]。為了達到更好的減重效果，外科醫生嘗試對營養支和膽胰支長度做了一些調整，有一項隨機對照研究證實，術后4年，長膽胰支的術后病人相比于短膽胰支病人，EWL%(percentage of excess weight loss，多余體重減少百分比)顯著增加[10]。但為了避免營養不良，膽胰支長度不能無限的延長。王存川等[9]提出，采用125 cm的營養支(BMI 27.5～50 kg/m2)，在此基礎上，BMI每增加10 kg/m2，營養支長度增加25 cm，若合并T2DM或嚴重的T2DM，再依次增加25 cm。

2.LRYGB的療效：Higa等[2]的研究發現，LRYGB術后10年，平均EWL%為(57.1±33.9)%，83%、87%、67%和76%的病人獲得糖尿病、高血壓、高血脂和OSARS改善。Kothari等[11]報道的一項關于LRYGB的長期、高質量研究顯示，術后18個月時，平均EWL%為79%，術后10年，EWL%在56%左右。術后1～2年減重最快，術后2～5年之間體重有所恢復，此后基本保持相對穩定。術后第1年、5年和8年，糖尿病的完全緩解率為27%、21%、16%，完全緩解定義為：無需藥物治療，HbA1c<6%或空腹血糖<100 mg/dl。Schauer等[12]的研究發現，LRYGB對于T2DM的5年完全緩解率和部分緩解率為23%和29%，完全緩解定義為無需藥物治療，HbA1c<6%；部分緩解定義為，無論是否用藥，HbA1c<6%。國內有研究顯示，術后9個月，體重達到最低值，術后12、24、36個月T2DM完全緩解率分別為72.5%、 71.4%、52.9%，完全緩解定義為：無需藥物治療，HbA1c<6.5%且空腹血糖<5.6 mmol/L，保持1年以上[13]。需要指出，對于糖尿病緩解的定義，目前的研究并未使用完全統一的標準，因此緩解率也存在一些差異，但是一致的結論是LRYGB可以實現長期、持久的體重減輕、糖尿病緩解以及肥胖合并癥緩解，但仍有肥胖和糖尿病復發的問題。

3.LRYGB的并發癥：LRYGB結合了限制攝入和吸收不良機制，顯著改變了胃腸道解剖結構，術后維生素和礦物質吸收不良較為常見，比如鈣、鐵、葉酸、維生素B12等，必要時需要終生補充營養素，以預防進一步的并發癥比如貧血、骨質疏松等。研究指出，女性、LRYGB的貧血風險較男性和LSG高出兩倍[3]。傾倒綜合征和餐后低血糖也是常見的并發癥，有研究顯示，中重度早期和晚期傾倒綜合征在LRYGB后2～3年的患病率分別為19%和12%，影響病人生活質量，病人通常會發現其與膳食的規律從而自行調節飲食行為，此外餐后避免立即躺下也可以減少傾倒綜合征的癥狀[14]。Higa等[2]發表的研究顯示，32%～37%的病人有長期并發癥，其中最常見的并發癥是內疝(16%)，其次是胃空腸吻合口狹窄和吻合口潰瘍(anastomotic ulcers，AU)。內疝可導致小腸梗阻、腸絞窄等嚴重后果。為了降低其發生率，需要在完成胃腸吻合后，將橫結腸裂孔和Peterson孔關閉，結腸前吻合也能夠降低內疝的發生率[9]。AU可引起慢性上腹痛、反流等不適，主要應用PPI保守治療。有研究指出，線性吻合器制作狹長的小胃囊相比于環形吻合器可以降低AU和吻合口狹窄的發生率，可能是由于狹長的小胃囊有更充分的胃左動脈血供[15]。胃囊體積也可能影響潰瘍的發生率，更大的胃囊可能存在更多的壁細胞而產生更多的酸，晚期發生的潰瘍也可能是因為胃囊擴張導致壁細胞數量增多[16]。術后復查內鏡是必要的，雖然對于復查的時間點和頻率目前并無共識，但戒煙和保證良好的血糖控制有助于預防AU的發生[17]。此外，LRYGB切除的大胃囊仍然保留體內，因此如果殘胃和十二指腸發生病變，無法通過內鏡檢查發現，成為潛在癌癥隱患。

三、LRYGB與LSG的比較

LSG技術簡單，減重效果好，是全世界應用最多的術式。Lee等[18]報道的一項全面的系統綜述指出，術后1年時，LRYGB比LSG多降低了1.25 kg/m2的BMI，這種差異持續了3年，但5年后體重下降和體重恢復無顯著差異；LRYGB術后1年和5年的血脂改善率高于袖狀胃；雖然在每個節點LRYGB的T2DM緩解率都優于LSG，但是差異無統計學意義。Borgeraas等[19]的研究同樣指出，術后1年時LRYGB的T2DM緩解率高于LSG，術后2～5年緩解率沒有差異。一項對于國人的研究發現，T2DM病程>5年且β細胞儲備功能較差時，LRYGB后1年后T2DM完全緩解率(52%)顯著高于LSG(36%)，因此對于這類病人推薦LRYGB。而對于糖尿病病程≤5年、BMI≥35.5 kg/m2的病人，綜合考慮效益和成本，LSG似乎是首選的術式[20]。這項研究結果對于臨床決策有著極大的意義和參考價值。對于手術并發癥而言，5種嚴重并發癥(出血、吻合口漏、梗阻、狹窄、潰瘍)在兩種術式之間并無顯著差異[19]。LRYGB的術后長期并發癥已經在上文中提及。作為限制性手術，LSG同樣有術后長期營養缺乏風險，而且胃食管反流也是LSG另一需要重視的遠期并發癥，少數人需要改行LRYGB[21]。術后復胖也是LSG亟待解決的問題。綜上，兩種術式各有其利弊，最終的術式選擇應當從臨床實踐出發，基于病人具體情況和醫療團隊的綜合判斷決定。

四、LRYGB面臨的新挑戰

1.單吻合口胃旁路術(one anastomosis gastric bypass,OAGB)：為克服早期胃旁路術膽汁反流、胃囊擴張引發復胖等問題，1997年，Rutledge[22]設計并提出了迷你胃旁路術(mini gastric bypass,MGB)。大體操作為：制作胃小彎側狹長的胃囊并完全隔離胃底，胃小囊與空腸吻合，吻合口位置靠近幽門，此位置較低，吻合口張力小。2005年，Carbajo等[23]對MGB進行了改良，將胃囊和空腸進行側側吻合，強調將膽胰支上提縫合固定于胃大彎側以控制膽汁反流。該術式命名為OAGB。OAGB使用了無張力胃空腸吻合術，操作簡化，學習曲線短，只需一次吻合操作，沒有Roux支，大大減小了內疝風險。研究表明， OAGB的2年后體重減輕和糖尿病緩解效果與LRYGB相當，膽汁反流和內疝風險低于LRYGB，但腹瀉和營養不良發生率較高[24]。近年來OAGB手術量呈指數增長，目前是繼LSG和LRYGB之后的第三大術式[25]。

2.單吻合口十二指腸回腸旁路術(single-anastomosis duodenal ileostomy with sleeve gastrectomy,SADI-S)：袖狀胃加手術(SG-plus)是基于SG的各種變體術式，手術效果好，手術程序簡單，學習曲線短，圍術期并發癥和營養缺乏并發癥風險低，目前被認為可能是RYGB的良好替代。其中最流行的是SADI-S。SADI-S由Sanchez-Pernaute等[26]于2007年首次報道，是膽胰曠置一十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS)的簡化術式。目前我中心已多次開展SADI-S，大體操作為：以36 Fr布吉管行袖狀胃切除術，在距離幽門3～4 cm處橫斷十二指腸，并與遠端300 cm小腸行端側吻合[27]。SADI-S只有一個吻合口，相比于LRYGB少了一個吻合口和Roux支，簡化了手術程序，而且由于沒有分離腸系膜，大大降低了內疝的發生率。此外，SADI-S保留了幽門，符合人體生理，降低了傾倒綜合征和膽汁反流風險。Cottam等[28]的研究指出，SADI-S體重減輕和營養并發癥發生率和LRYGB相當，短期和長期并發癥比LRYGB更少。當對HbA1c使用不同的標準時(5.7%、6.0%、6.5%)，SADI-S對于T2DM的緩解率都比LRYGB更高。SADI-S仍然存在營養并發癥問題，需要重視術后營養補充及規律復查。

3.腹腔鏡單吻合口十二指腸空腸轉流術(laparoscopic single anastomosis duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy,SADJB-SG)：SADJB-SG是另一種袖狀胃加手術，由臺灣的Lee等[29]于2013年首次報道。他們首先以45 Fr布吉管行袖狀胃切除術，再行十二指腸空腸端側吻合。根據BMI決定膽胰支長度，BMI<35 kg/m2，使用150 cm膽胰支，BMI>35 kg/m2，使用200 cm膽胰支。需要測量小腸全長并至少保證400 cm的共同通道。SADJB和SADI-S類似，也是一種對BPD-DS的簡化技術改良，和LRYGB相比，它有更長的膽胰支。其主要優點同樣是減少了一次吻合，縮短手術時間，減少了手術相關并發癥，T2DM緩解率高，而且比LRYGB有更好的減重效果[30]。但SADJB在長期隨訪中發現胃食管反流發生率較高[31]。

五、展望

中國減重與代謝外科正在進入快速發展階段，手術量和病人數都逐漸增加，LRYGB作為一項經典術式，始終是其重要的組成部分。對于胃腸吻合口直徑、胃小囊大小、膽胰支和食物支的長度、糖尿病緩解的機制等方面也有待進一步的挖掘和研究，這對于增加手術效果，減少術后復胖，增加糖尿病緩解率，減少術后糖尿病的復發率，都有著重要意義。相信LRYGB能夠逐漸創新和發展，形成更加標準和完善的手術體系。