伴有破骨細胞樣巨細胞的胰腺未分化癌的影像學特征

汪鑫斌 方旭 邊云 邱勇剛 董浩 邵成偉 王莉 陸建平

1杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，杭州 311200；2海軍軍醫大學第一附屬醫院影像醫學科，上海 200433

伴有破骨細胞樣巨細胞的胰腺未分化癌(undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells of the pancreas, UCOGCP)是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，首例由Rosai[1]在1968年報道，至今全球報道不足100例[2]。UCOGCP僅占胰腺惡性腫瘤的1.4%，屬于PDAC的變異類型，總體生存率優于PDAC[3]。目前影像學對UCOGCP缺乏認識，診斷與鑒別診斷困難。本研究回顧性分析4例UCOGCP患者的CT和MRI影像學表現，旨在提高對該疾病的術前診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年12月至2019年1月間海軍軍醫大學第一附屬醫院收治的4例經病理證實的UCOGCP患者的臨床資料，其中男性1例，女性3例，年齡46～70歲，平均58歲。患者均行胰腺CT或MRI增強檢查，其中2例行胰腺CT增強檢查，1例行胰腺CT增強及MRI增強檢查，1例行胰腺CT增強及MRI平掃檢查。4例患者均表現為腹痛，其中1例合并黃疸，1例體重減輕。2例既往有糖尿病病史。1例血清CA19-9升高，其余3例腫瘤標志物正常。1例行胰十二指腸切除術，2例行遠端胰腺切除術，1例行內鏡超聲引導下細針穿刺術。

二、研究方法

1．CT檢查：檢查前患者均禁食禁水4 h。采用日本東芝640層容積螺旋CT掃描儀。掃描參數為管電壓120 kV，管電流150 mAs，螺距0.87，準直100 mm×0.5 mm，矩陣350×350，旋轉時間0.5 s，層厚3 mm。增強對比劑為非離子型碘普羅胺350 mg I/ml，總量90～95 ml，由高壓注射器經前臂靜脈注射，流率3.0～4.0 ml/s，分別在注射對比劑后20～25、60～70、110～130 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

2．MRI檢查：采用美國GE公司生產的Signa HDxt 3.0T成像系統，嵌入式體部線圈用于信號激發，8通道體部相控陣線圈用于信號接收。具體參數包括(1)橫斷面呼吸觸發脂肪抑制快速自旋回波T2WI。重復時間(repetition time,TR) 6 316 ms，回波時間(echo time, TE) 85 ms，矩陣224×320，視野(field of view, FOV) 440 mm×440 mm，層數20，層厚5 mm，層間距1 mm。(2)呼吸觸發單次激發平面回波擴散加權成像(duffusion weighted imaging, DWI)。b值為50、800 s/mm2，TR 6 000 ms，TE 58.6 ms，矩陣130×96，FOV 440 mm×440 mm，層數20，層厚5 mm，層間距1 mm。(3)肝臟快速容積成像(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)T1WI。TR 2.58 ms，TE 1.18 ms，層厚5 mm，FOV 440 mm×440 mm，矩陣224×320。采用高壓注射器以2.0 ml/s的流率于肘靜脈注入對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.2 ml/kg，注射結束后用20 ml生理鹽水以同樣流率沖洗，分別在15、20、40 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

3．圖像分析：所有患者影像學資料均由兩位經驗豐富的影像科主治醫師獨立盲法閱片，意見不同時，經過協商達成一致。病灶內能同時觀察到明顯的囊性及實性成分，則定義為囊實性病變。觀察指標包括腫瘤部位、長徑、形態、邊界、密度或信號、包膜、鈣化、出血、囊變、強化程度、胰管直徑(胰管直徑≥3 mm為擴張)、有無胰腺實質萎縮以及有無周圍血管侵犯、淋巴結及器官轉移等。胰腺實性部分強化程度<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。

結 果

一、病理學結果

4例標本病理證實均為UCOGCP。病灶切面呈灰白色，質硬，邊界清，病灶內部均含不同程度囊變壞死。鏡下見瘤細胞呈圓形或卵圓形，部分呈梭形；細胞體積較大，胞核多，胞質豐富，嗜酸性，異型性明顯；腫瘤間質散在破骨樣細胞。免疫組織化學染色示4例腫瘤組織破骨細胞樣巨細胞標志物CD68表達均呈陽性，2例vimentin陽性。

二、UCOGCP的一般特征

4例UCOGCP中1例病灶位于胰頭部，2例位于胰體部，1例位于胰尾部。腫瘤長徑3.3～13.0 cm，平均8.8 cm。3例病灶為類圓形，1例為不規則形。2例病灶邊界清楚并可見包膜(圖1)，2例邊界不清楚。

三、UCOGCP的CT、MRI特征

CT平掃見4例腫塊均呈不均勻低密度，其中1例見斑點狀鈣化；4例腫塊均可見囊變壞死區，其中3例有囊腔分隔(圖2)。增強后4例腫塊實性成分呈輕度強化，其中2例部分實性成分明顯強化(圖3)。強化峰值位于門靜脈期2例，動脈期及延遲期各1例。

MRI檢查示2例腫塊在T1WI呈混雜低信號，其中1例見小斑片T1WI高信號，提示有出血灶(圖4)。T2WI呈混雜高信號，DWI彌散受限。

四、UCOGCP的繼發表現

2例(胰頭部與胰尾部各1例)腫瘤伴上游主胰管擴張。1例胰頭部腫瘤侵犯十二指腸降部。1例病變伴胰腺實質萎縮(圖5)。3例伴周圍血管侵犯，包括脾動脈、脾靜脈、門靜脈，其中1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓(圖6)，1例伴發胰源性門靜脈高壓。1例發生淋巴結轉移，4例均無遠處臟器轉移。

五、術前影像學診斷準確率

4例患者術前影像學檢查分別診斷為PDAC、胰腺癌(變異型)、胰腺腺泡細胞癌和胃間質瘤，僅1例診斷正確，誤診率達75%。

討 論

UCOGCP發病年齡32～93歲，平均62歲，男女比例2∶1[2]。臨床表現為腹痛、腹脹、腹部包塊、體重減輕、黃疸等，無特異性。部分患者CA19-9水平升高[4]。病理學特征為腫瘤內部可見骨樣和軟骨樣結構，并伴有片狀壞死、出血、囊變[5]。鏡下主要見兩類細胞：一類為卵圓形或紡錘形的單核細胞；另一類為破骨細胞樣巨細胞，該細胞呈多邊形，所含胞核通常>20個[2,6-7]。免疫組織化學染色示破骨細胞樣巨細胞的標志物CD68呈陽性。目前關于UCOGCP發病機制尚未明確，由于單核細胞表現出上皮起源特征，破骨細胞樣巨細胞表現出間充質起源特征，因此組織來源是上皮細胞還是間充質細胞仍有爭議[5,8-9]，也有文獻報道認為是上皮細胞-間充質轉化過程中起源的病變[6]。關于UCOGCP的影像表現多為個案報道，對其影像特征仍缺乏認知。

UCOGCP體積較大，80%腫塊長徑>5 cm[7]，可能與腫瘤生長速度快且多發生于胰尾部，惡性程度相對低導致臨床癥狀出現晚有關[4]。本組3例腫塊長徑>5 cm，與文獻報道一致。Fukukura等[10]報道的6例UCOGCP中有4例腫瘤周圍有包膜，可能是腫瘤結節狀生長并推壓邊緣移位，繼而周圍形成反應增生性包膜。于進超等[11]報道1例UCOGCP內部伴有囊腔分隔。本組3例有囊腔分隔。Sah等[12]認為囊腔分隔是由于UCOGCP在形態學和組織學上與骨巨細胞瘤相似，因此具有骨巨細胞瘤的多房囊性分隔的特點。另有學者提出約20%的UCOGCP可與胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共同發病[13]，筆者認為這可能也是多房囊腔分隔表現的另一個原因，但本組4例UCOGCP均未發現與胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤或黏液性囊性腫瘤共存。出血、鈣化被認為是UCOGCP常見影像學表現。王夢辰等[14]認為破骨細胞樣巨細胞具有吞噬紅細胞的特性，因此巨細胞集中區容易發生出血。Sah等[12]報道1例囊實性UCOGCPP內見斑點狀鈣化灶，本組有1例見斑點狀鈣化灶，筆者認為鈣化灶與病灶內類骨樣結構或類軟骨樣結構形成有關。Fukukura等[10]報道，UCOGCP在T2WI呈環狀低信號，增強后延遲強化。Guo等[13]認為病灶邊緣及內部實性成分輕度強化，呈乏血供改變。李燁與劉愛連[15]報道1例病灶壁及其內結節早期明顯強化。本研究4例腫塊實性部分均輕度強化，其中2例部分實性成分明顯強化。Sah等[12]認為明顯強化與病灶內存在炎性反應有關，而李燕菊等[16]認為與骨巨細胞瘤的富血供特征相關。本組有2例出現主胰管擴張。主胰管擴張是UCOGCP的常見繼發征象，但發生率不及PDAC，這與兩者的生長模式相關[6]。UCOGCP呈侵襲性擴張性生長和向導管內生長兩種模式[17]，而PDAC為單一的導管內浸潤生長模式，這一模式更容易出現主胰管擴張。Muraki等[3]的一項多中心研究發現UCOGCP淋巴結轉移發生率明顯低于PDAC，63%病灶可出現腸系膜上靜脈或脾靜脈瘤栓。本組1例發生淋巴結轉移，1例伴門靜脈和脾靜脈瘤栓，無遠處轉移。

本組4例UCOGCP術前影像學診斷僅1例診斷正確，誤診率達75%，筆者認為存在以下原因：(1)UCOGCP臨床上罕見，影像學醫師診斷疾病時首先考慮常見病與多發病。(2)UCOGCP與PDAC均可引起主胰管擴張、胰周血管侵犯；而囊變、出血、鈣化為UCOGCP與胰腺腺泡細胞癌的共同影像學特征，當對UCOGCP認識不足時容易誤診為以上兩者。(3)UCOGCP具有外生性生長特征，病灶體積較大且累及肝胃間隙時，定位存在困難，容易誤診為胰外器官起源病灶，如胃間質瘤。

UCOGCP需要與以下病變鑒別：(1)胰腺黏液性囊性腫瘤。它好發于中年女性，胰體尾部多見，呈多房囊性腫塊，壁和分隔厚薄不均，增強后可見強化，如囊壁出現強化的壁結節則提示惡變。(2)胰腺實性假乳頭狀腫瘤。它好發于年輕女性，病灶邊界清，內部出血、鈣化多見，增強后延遲強化。(3)胰腺導管腺癌。腫瘤體積小于UCOGCP，多表現為胰管截斷伴上游胰管擴張、胰腺實質萎縮，邊界模糊，呈浸潤性生長，增強后輕度強化。(4)胰腺腺泡細胞癌。腫瘤多呈分葉狀，可有囊變、出血、鈣化，增強后具有延遲強化的特征，可伴有甲胎蛋白、脂肪酶升高。

綜上所述，UCOGCP術前影像學診斷困難，主要表現為體積較大的囊實性腫塊，部分有包膜，可伴出血及鈣化，增強后實性成分多為輕度強化，部分實性成分可明顯強化。最終確診需依靠病理學診斷。

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