肺癌患者康復問題與干預方法研究進展

張霞，廖伶藝，高強

根據中國腫瘤登記中心數據顯示，肺癌是我國發病率和死亡率位居第一的一種惡性腫瘤[1]。隨著早期篩查和治療手段的進步，肺癌患者的5年生存率逐漸增加，但抗腫瘤治療副作用給患者帶來了巨大的負擔[2]。肺癌患者的康復治療不是針對腫瘤本身，而是著重于管理癥狀，改善肺功能，減少不良反應，提升生活質量。康復評估可早期識別導致殘疾或生活質量下降的功能障礙并及時干預，對促進肺功能恢復、減少運動功能衰退和改善生活質量有重要意義。本文針對一系列相關功能問題如肺功能下降、肌肉肌少癥、周圍神經變性、放射性纖維化、癌因性疲乏等，并對這些問題的康復評估和康復治療方法進行綜述，以期為肺癌康復的理論及臨床提供參考。

1 肺功能下降

肺癌患者常伴隨不同程度的肺功能下降，常表現為呼吸困難和運動不耐受。在早期非小細胞肺癌患者中約60%的患者存在呼吸困難[3]。引起肺功能下降的原因是多方面的，如原發腫瘤或腫大的淋巴結壓迫氣道、肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液等，也可能與手術損傷、化療和放療相關并發癥有關。

1.1 康復評估 肺功能檢查、6分鐘步行試驗、遞增穿梭步行測試、心肺運動試驗[4]等可評估心肺功能及運動能力。常用的癥狀及生活質量評估包括圣喬治呼吸問卷、改良英國醫學研究委員會呼吸困難問卷、卡氏(Karnofsky)功能狀態量表、美國東部腫瘤協作組功能能力量表，歐洲癌癥研究和治療組織生命質量測定量表、癌癥康復評價系統等。肺康復治療前還應評估重要臟器功能、實驗室檢查等臨床基線檢查，排除禁忌證。

1.2 康復干預

1.2.1 健康教育與體位管理 肺癌患者的健康教育包括加強自我管理，建議其戒煙、規律作息，養成良好的生活習慣等。將患者床頭抬高或采取微屈膝坐位可幫助改善膈肌活動，增加有效肺容量。此外，也可采用雙手撐膝的前傾坐位，放松輔助呼吸肌群，擴張下胸部，改善氣促癥狀。體位引流、正壓振蕩呼氣設備、高頻胸壁振蕩、呵氣等方法可幫助氣道廓清，促進分泌物的排出[5]。

1.2.2 運動治療 肺康復是一種以運動為基礎的綜合康復手段，逐漸應用于肺癌患者中，但不同研究的評估方式、訓練方案等仍在探索中[6]。根據患者情況采用不同的運動處方，基本上遵循傳統的運動指南。運動頻率為每周2～5d，中等強度或高強度間歇訓練，每次約30min，持續4～12周，運動類型主要采用有氧運動和抗阻訓練[4]。在傳統的運動處方中，運動強度多使用心率儲備技術，基于年齡和靜息心率來計算，但肺癌患者的化療等全身療法可能影響自主神經功能，心率差異較大，可根據患者的最大攝氧量來制定有氧運動強度，在較高強度或更高強度的訓練之后，進行較低強度的訓練或休息[7]，充分考慮個性化、特異性和漸進性超負荷原理。外國學者發現，非小細胞肺癌患者在放化療期間進行10周的肺康復訓練，包括放松、呼吸訓練、咳嗽訓練、下肢運動和日常生活活動，用力肺活量和第一秒用力呼氣量有明顯改善，特別是吸煙和呼吸功能下降的患者[8]。車國衛等[9]對具有高危因素的肺癌患者進行圍手術期康復評估，并在術前進行3～7d的肺康復訓練，能改善呼氣峰值流速，增加6分鐘步行距離，減少呼吸困難，降低術后并發癥和肺部感染率，縮短住院時間。術后肺康復能提高運動能力，減少呼吸困難。監督下的肺康復鍛煉和家庭自我肺康復都有助于改善肺功能[10]。

一項研究分析了晚期肺癌患者運動的安全性和可行性，僅有少量與運動有關的輕微肌肉骨骼損傷，患者死亡主要歸因于疾病進展和預期壽命較短，研究認為晚期肺癌患者的運動是安全性的，但需要針對性的研究以確定最佳運動劑量[11]。另一項研究發現，晚期非小細胞肺癌患者運動后呼吸困難有所改善，但只有約50%的患者能夠完成運動計劃[12]。因此，對于這類患者，應選擇步行等日常的低強度活動。對于預計生存期較短的晚期肺癌患者，很難準確評估肺康復的作用，應將治療目的調整為減少癥狀負擔和提高生活質量，而不是改善肺功能。肺康復對肺癌所有階段和肺癌幸存者(確診肺癌5年后存活的患者)來說是有益的[4]。

2 肌肉減少癥

2018年，歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)新修訂的共識將肌少癥定義為肌力、肌肉數量或質量以及體能低下[13]，是一種進行性、廣泛性的肌肉骨骼綜合征，可導致跌倒、骨折等風險增加。肌少癥過去常被認為與增齡有關，常見于老年人。但現在認為肌少癥開始的年齡更早，且與復雜的多因素發病機制相關[14]。受到放療、化療和免疫治療等輔助治療的影響，癌癥相關的肌少癥發病率為20%～70%[15]，在肺癌患者中發病率約50%[16]。在非小細胞肺癌患者放化療早期，患者就出現明顯的肌肉面積和肌肉密度的下降[17]。另外，肌少癥也是肺癌術后患者的獨立預后因素，在早期非小細胞肺癌患者中，患有肌少癥的患者的5年生存率明顯低于無肌少癥患者[18]。

2.1 康復評估 EWGSOP建議使用“發現、評估、驗證、嚴重性評價”流程來篩查和診斷肌少癥[13]，即通過問卷或觀察來篩查具有肌少癥風險的個體，建議使用握力或從坐到站測試等方式來評估肌力，并用雙能X線吸收儀或影像學來驗證低肌量和低肌質，最后通過步數測試、步行等體能測試來評估肌少癥的嚴重程度。此流程有助于早期識別肌少癥，并通過早期干預來預防、推遲或治療肌少癥。

2.2 康復干預 目前肌少癥的防治包括運動、營養支持和藥物治療三大方面。其中，運動是維持和增加肌力、肌量的有效手段。應鼓勵癌癥患者在能力范圍內進行運動鍛煉，運動可促進肌蛋白合成，減輕惡病質的分解代謝作用，以及調節炎癥水平等[15]。有氧運動和漸進性抗阻訓練均能減少肌肉質量和肌肉力量的下降。Lichtenberg等[19]發現，患有肌少癥的老年人進行28周的蛋白質、維生素D補充以及高強度抗阻訓練，患者的肌少癥評分、骨骼肌質量指數與握力逐漸改善。然而，運動處方的設定仍存在許多挑戰，缺少針對肺癌人群中肌少癥的研究，在特定人群中改善肌少癥的有效運動強度、頻率、時間等缺乏共識。雖然美國運動醫學會有關于保持肌力、肌量的運動建議，但由于疾病分期不同、輔助治療的副作用各異、患者體能狀態和依從性等方面的原因，大部分肺癌患者難以完成。肺癌患者因腫瘤負擔或抗腫瘤治療的不良反應可能不愿參與運動，軀體活動水平下降可導致肌量丟失、肌力下降，這又反過來影響運動能力，形成惡性循環。對于明顯肌少癥并伴有骨轉移的患者，應適當使用支具，減少運動負荷和高扭矩活動，盡量避免因長期臥床而出現虛弱、高鈣血癥和血栓等并發癥。功能性電刺激、全身振動治療等治療能改善肌少癥[14]，但在癌癥人群中的安全性與有效性仍待研究。對患者及家屬進行安全教育，使用馬桶、安裝扶手、調整沙發和椅子高度等家庭環境改造，可幫助患者以省力和安全的方式完成日常活動。增強患者力量和平衡訓練，有助于減少跌倒風險[20]。學習跌倒保護性姿勢以便在跌倒時免受更大損傷。

3 化療誘導的周圍神經病變

約68.1%的患者在完成化療后的一個月內出現化療誘導的周圍神經病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)[21]。引起周圍神經病變的化療藥物多具有神經毒性，如卡鉑、順鉑、長春花堿、紫杉醇、奧沙利鉑等。高危因素包括年齡、糖尿病病史、化療藥物累計劑量、肝功能損害程度等。周圍神經病變分為感覺性、運動性和自主神經性損傷，通常表現為手足麻木或感覺喪失，刺痛或灼燒感，腱反射減弱或消失[22]，平衡能力下降[23]，步態不穩，事故和跌倒發生率增加[24-25]。這些癥狀可在化療期間出現，化療結束后隨藥物代謝逐漸改善。在化療結束后，CIPN可能繼續惡化，即使減量或者停藥，癥狀仍會持續存在，這一現象稱為“滑行”，如紫杉醇的神經毒性癥狀可在停藥后持續數月至數年[26]。這些癥狀會造成患者心理困擾，影響生活質量，嚴重時影響化療劑量、甚至終止化療。

3.1 康復評估 評估內容包括化療藥物種類、累計劑量，神經生理學檢查，腱反射檢查，不良反應分級、定量感覺檢查等，以及平衡、感覺、步態、心理等相關功能評估。有研究認為美國國立癌癥研究院通用毒性標準、總神經病變評分量表、改良炎癥性神經病變病因和治療組感覺總分，以及歐洲癌癥研究和治療組織生活質量評估具有較好的信度與效度[27]。

3.2 康復干預 臨床使用神經生長因子或皮質類固醇治療CIPN證據不足[28]。美國臨床腫瘤學會指南建議避免使用CIPN預防性藥物[29]。近年來，運動作為一種非藥物治療方式展現出積極的影響。Strecmann等[30]研究發現，對于CIPN患者，平衡訓練對運動和感覺癥狀改善最有利，單獨進行力量訓練或耐力訓練的研究顯示改善較小。一項前瞻性的四臂隨機對照試驗發現，感覺運動訓練和全身振動訓練可以減少CIPN相關癥狀，感覺運動訓練在改善腱反射和主觀癥狀方面效果較好，而全身振動訓練在減少疼痛方面效果更優，且兩種訓練都是安全和有效的[31]。另一項研究發現8周的運動訓練除了能顯著改善客觀和患者自評的CIPN癥狀以外，還能提高動態平衡能力、睜眼狀態下的靜態平衡，移動能力和生活質量[32]。

美國胸科醫師協會指南建議將針灸作為CIPN的補充替代療法[33]。低頻電針刺激“足三里”和“昆侖”穴，能提高小鼠足底機械縮足反應閾值，影響背根神經節中的受體通路表達，從而減少紫杉醇誘發的周圍神經疼痛[34]。另外，進行皮膚刷擦可減少感覺過敏和疼痛。增加蔬菜水果、維生素 D、鈣和鎂的攝入有助于減少CIPN的發生[35]。肢體低溫能減少大鼠的神經血流量，限制神經毒性藥物的影響，有學者驗證了22℃低溫的安全性和耐受性，但需要更多研究驗證其對CIPN治療的有效性[36]。

4 放射性纖維化綜合征

放射性纖維化綜合征(Radiation fibrosis syndrome，RFS)是由于放射治療而導致的組織進行性纖維化、硬化的各種臨床表現，可影響多種組織類型，包括皮膚、韌帶、肌腱、肌肉、神經、肺、胃腸道、泌尿生殖道、骨骼或其他器官，具體位置取決于放射治療部位[37-39]，其誘發的功能障礙可表現為疼痛或感覺喪失，肌肉無力以及肌腱、韌帶短縮，關節活動度受限等[40]。RFS通常是放射治療的晚期并發癥，可在治療后數周甚至數年出現[41]。放射性纖維化綜合征的嚴重程度與放療部位、照射總劑量、照射面積等因素相關。肺癌患者的放射區域主要是胸部、頸部等，可出現胸壁軟組織硬化、胸廓活動受限、頸部活動受限等問題。肺對放射治療屬于中度敏感，放射性肺炎和纖維化可使肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能降低，導致呼吸困難[42]。

4.1 康復評估 由于放療常與手術、化療等治療相結合，不同治療的毒性與不良反應常常交互重疊，難以區分，了解病史和治療經過有助于提供更多線索。臨床綜合評估包括放療部位、放療方式、時間、總劑量和分割劑量等。相關功能評估包括疼痛、感覺、肌力、關節活動度及軟組織觸診等。

4.2 康復干預 RFS無法治愈，也很難逆轉，但對其臨床后遺癥的支持性治療可能會改善其功能和生活質量[43]。運動、牽伸、按摩、筋膜技術等康復干預可減少軟組織粘連，維持或恢復關節活動度、柔韌性和周圍組織的張力[44]。在放射性皮炎區域，應注意保護皮膚，避免過度刺激受損的軟組織。肺纖維化難以治愈或逆轉，患者通常感覺呼吸困難、體能下降，能量節約技術通過設立目標，確定活動的優先順序，延遲或減少不必要的活動，可能對患者改善活動能力有所幫助。胸廓牽伸活動、深呼吸可幫助擴張肺部。可使用氣道廓清技術減少痰液潴留。高壓氧治療能誘導血管生成，從骨髓動員干細胞，促進傷口愈合和受輻射組織的恢復，可治療晚期放射損傷，如膀胱炎和直腸炎，但高壓氧在RFS管理中的作用仍不清楚且具有爭議[45]，缺乏更高水平的證據[46-47]。

5 癌因性疲乏

癌因性疲乏是一種痛苦的、持續的、主觀的，有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，體力和腦力勞動能力下降，休息后不能緩解，癥狀與近期的活動量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關[48]。

5.1 康復評估 疲勞在癌癥幸存者中普遍存在，特別是肺癌幸存者，常導致功能和生活質量的顯著下降。接受非手術治療的非小細胞肺癌患者中約50%的患者會出現嚴重的疲勞[49]。因此，定期對肺癌幸存者進行篩查、評估和教育以及適當的治療有著重要意義。疲勞通常是多因素相互影響，評估包括全面的病史、治療經過和體格檢查，確定各個器官系統的受累情況、合并癥。常用的疲勞評估有主觀疲勞程度量表、簡明疲乏量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)、Piper疲乏量表、癌癥治療功能評估疲乏量表(Function Assessment of Cancer Therapy: Fatigue,FACT-F)、多維疲勞評估(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)以及Edmonton癥狀評定量表等。美國臨床腫瘤學會關于疲勞的臨床實踐指南[50]建議所有癌癥患者在完成初步治療后都應評估當前的疲乏情況，并獲得關于疲勞管理的特殊信息或策略。對于中度至重度疲勞的患者，應進行全面評估和治療。

5.2 康復干預 美國國家綜合癌癥網絡鼓勵癌癥幸存者開始或堅持軀體活動[48]，包括耐力(步行、慢跑)和抗阻力量訓練，每周1～3d，每次約20min，輕度到中度的運動強度。軀體活動、認知行為干預和心身干預可以減少癌癥相關疲勞。能量節約技術、白光照射等也可以納入疲勞的管理中。對IV期癌癥(肺癌和結直腸癌)患者的研究顯示居家鍛煉(步行和力量訓練)可以改善活動能力、疲勞和睡眠質量[51]。運動改善癌因性疲乏的機制可能與調節腫瘤內血管的成熟度、灌注量和代謝，以及增強免疫反應有關[52]。對于癌癥患者群體來說，個體化評估和鍛煉方案是重要的，康復治療師在指導運動時應考慮到骨轉移、血小板減少、貧血、活動性感染、其他合并癥以及跌倒風險等。

6 小結

肺功能下降、肌肉減少癥、周圍神經變性、放射性纖維化、癌因性疲乏等是肺癌患者的常見健康問題。由于病情復雜，康復干預前應充分考慮患者的預估生存期、并發癥、治療的副作用以及患者期望等多種因素，進行個體化的評估。康復干預整合肺康復、運動、針灸、按摩、理療、支具、患者教育和環境改造等多種輔助手段，著重解決肺癌患者的功能障礙，以患者為中心，在改善肺功能、運動能力，減少輔助治療不良反應和相關癥狀，提高生活質量等方面展現出積極的作用。康復干預可以作為一種補充手段，納入癌癥患者的綜合管理中。未來還需要更多的研究考慮不同疾病分期的具體康復措施，確定適應癥和禁忌癥，明確哪些病人更能從中獲益，提高療效和患者依從性等問題。另外，國內康復起步較晚，肺癌患者的康復需求常被忽略，加強教育，適時轉介至康復，對改善患者生活質量有重要意義。