腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變的腔內(nèi)治療

紀(jì)東華

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入治療科，遼寧 大連 116011)

由于特殊的解剖位置，腘動(dòng)脈需要承受著巨大的機(jī)械性應(yīng)力，從而其狹窄閉塞性病變的腔內(nèi)治療策略和療效一直有異于下肢動(dòng)脈其他部位[1-7]。Poulson等[2]通過對(duì)14名志愿者28條下肢模擬站立位(180°)、行走狀態(tài)(110°)、坐位(90°)和園藝位(60°)四種不同姿勢(shì)下的股腘動(dòng)脈薄層CT增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行匯總分析后指出,腘動(dòng)脈在所有姿勢(shì)下受到的軸壓明顯大于股淺動(dòng)脈近端和股淺動(dòng)脈內(nèi)收肌裂孔段。而腘動(dòng)脈段受壓較大主要是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的影響，導(dǎo)致此部位要植入的支架時(shí)刻面臨著金屬疲勞后的斷裂及急性血栓閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，這也使得血管介入醫(yī)生對(duì)腘動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療一直很謹(jǐn)慎[3-7]。

近十余年來，下肢動(dòng)脈缺血性疾病的腔內(nèi)治療日新月異，關(guān)于腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療的臨床研究也不斷開展，其中一些研究的結(jié)果使得我們對(duì)腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變的腔內(nèi)治療漸有信心。

1 普通球囊擴(kuò)張

Rastan等[8]在2013年發(fā)表了第一個(gè)關(guān)于腘動(dòng)脈腔內(nèi)處理的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究ETAP (Endovascular Treatment of Atherosclerotic Popliteal Artery Lesions-Balloon Angioplasty Versus Primary Stenting)結(jié)果：腘動(dòng)脈一期植入支架組對(duì)比普通球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救支架組的12個(gè)月一期通暢率為67.4%和65.7%，推薦腘動(dòng)脈狹窄及閉塞性病變的治療首選普通球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救支架(即球囊擴(kuò)張后如果存在>30%的殘余狹窄或限制血流的夾層則植入支架)。隨后的IPAD(Incidence and Endovascular Treatment of Isolated Atherosclerotic Popliteal Artery Disease，IPAD)研究[9]回顧性分析了多中心的臨床數(shù)據(jù)，平均隨訪期為(32.6 ± 25.6)個(gè)月，結(jié)果進(jìn)一步支持孤立性腘動(dòng)脈病變可選擇普通球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救性支架作為一線治療。

Elens等[10]2019年報(bào)道的一組腘動(dòng)脈慢性完全性閉塞(chronic total occlusion, CTO)的單純普通球囊擴(kuò)張治療和普通球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救支架隨訪對(duì)照研究，結(jié)果顯示單純普通球囊擴(kuò)張組對(duì)比普通球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救支架組的12個(gè)月一期通暢率為65.8%和58.7%，此研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)腘動(dòng)脈的CTO病變的腔內(nèi)治療還是首選普通球囊擴(kuò)張，如果出現(xiàn)>30%的殘余狹窄或限制血流的夾層則選擇補(bǔ)救性支架植入。

2 藥物涂層球囊

近十余年來，藥物涂層球囊(drug coated balloon, DCB)成為了下肢動(dòng)脈缺血性疾病腔內(nèi)治療的新寵。DCBs應(yīng)用于股腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的大量隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled study, RCT)都獲得了較好的臨床結(jié)果[11-15]。雖然獲得較好臨床結(jié)果的研究如PACIFIER[11]、LEVANT Ⅰ[12]、DEBELLUM[13]和IN.PACT SFA[14]等國(guó)際性RCT研究為股腘動(dòng)脈病變的DCB臨床應(yīng)用研究，但是所有納入的病例均為累及近端腘動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變，而無單純腘動(dòng)脈病變的病例納入。國(guó)際上至今為止沒有一項(xiàng)是關(guān)于腘動(dòng)脈孤立性病變單純應(yīng)用DCB治療的RCT研究，考慮這應(yīng)該是臨床中嘗試單純應(yīng)用DCB處理腘動(dòng)脈病變并未獲得較好的臨床結(jié)果所致。

3 冷凍球囊

孤立性腘動(dòng)脈病變冷凍球囊處理的單中心前瞻隨機(jī)性研究COLD(compare cryoplasty versus conventional angioplasty in the popliteal artery,COLD)結(jié)果顯示：冷凍球囊治療組對(duì)比普通球囊組9個(gè)月的一期通暢率為(79.3±7.5)%和(66.7±8.1)%，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異[16]。冷凍球囊在腘動(dòng)脈病變治療中無更多的臨床應(yīng)用報(bào)道。

4 定向旋切治療

Semaan等[17]2010年報(bào)道了應(yīng)用定向旋切(directional atherectomy，DA)裝置Silverhawk(Medtronic公司)對(duì)腘動(dòng)脈病變進(jìn)行減容治療后結(jié)果顯示，DA治療組對(duì)比普通球囊擴(kuò)張治療組12個(gè)月的一期通暢率為75%和73%。此結(jié)果顯示腘動(dòng)脈病變的單純DA治療并未能較普通球囊擴(kuò)張獲得更好的臨床療效。另外一項(xiàng)關(guān)于DA治療股腘動(dòng)脈狹窄的前瞻性多中心研究DEFINITIVE LE[18]的結(jié)果顯示：DA治療在間歇性跛行的腘動(dòng)脈病變組12個(gè)月的一期通暢率為78.2%，而在重度肢體缺血的腘動(dòng)脈病變組12個(gè)月的一期通暢率僅為67.5%。因此單純的DA治療并不能顯著提高股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療后12個(gè)月的一期通暢率。

5 定向旋切結(jié)合藥物涂層球囊

DA結(jié)合DCB治療(directional atherectomy with anti-restenotic therapy, DAART)應(yīng)用于腘動(dòng)脈病變的研究近些年較受關(guān)注。其中Stavroulakis等[19]報(bào)道的一項(xiàng)單臂的前瞻性DAART處理腘動(dòng)脈病變研究結(jié)果顯示：DAART治療后12個(gè)月和18個(gè)月的一期通暢率可達(dá)95%和90%，二期通暢率更是高達(dá)100%。雖然這組病例僅為21例，但是其結(jié)果還是很振奮人心的。隨后，Stavroulakis等[20]又報(bào)道了一組72例DAART(n=41)對(duì)比DCB(n=31)的臨床研究結(jié)果： DAART組12個(gè)月的一期通暢率為82%，DCB組12個(gè)月的一期通暢率為65%；兩組12個(gè)月的二期通暢率均為96%。可以看出單純DCB治療腘動(dòng)脈病變的12個(gè)月一期通暢率與以往研究中普通球囊擴(kuò)張的療效并無明顯差異。考慮這個(gè)臨床結(jié)果應(yīng)該是上文中提及的國(guó)際上至今沒有腘動(dòng)脈病變單純應(yīng)用DCB治療之研究的可能原因(即對(duì)于腘動(dòng)脈病變單純的DCB處理較普通球囊無顯著的臨床優(yōu)勢(shì))。

6 新型支架的應(yīng)用

基于傳統(tǒng)的金屬裸支架植入腘動(dòng)脈后均面臨著斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，Tamashiro等[21]通過相關(guān)的機(jī)械力學(xué)研究指出，應(yīng)用于腘動(dòng)脈的支架應(yīng)考慮到腘動(dòng)脈的特殊受力情況，應(yīng)具有更好的徑向支撐力和抗折性等特點(diǎn)。

新一代的仿生支架Supera(Abbott公司)由于其獨(dú)特的螺旋編制結(jié)構(gòu)，使得其徑向支撐力增強(qiáng)，斷裂率極低。近些年國(guó)際上一些中心將Supera支架用于腘動(dòng)脈病變的臨床研究陸續(xù)報(bào)道[22-26]，發(fā)現(xiàn)Supera支架用于腘動(dòng)脈植入后12個(gè)月的一期通暢率為68.4%～88%，支架斷裂率為0。這些臨床研究中僅SUPERB研究[23]為多中心前瞻性單臂器械臨床應(yīng)用研究，但是其納入的病例為合并近端腘動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈病變而非單純腘動(dòng)脈病變；其他的研究[24-26]雖然是Supera支架應(yīng)用于腘動(dòng)脈病變的臨床研究，但均為單中心的回顧性研究。這些研究中有Supera支架植入后12個(gè)月一期通暢率為88%的結(jié)果，但是因?yàn)檎w的臨床證據(jù)等級(jí)均不高，使得我們?cè)谂R床工作中尚不能首選Supera支架植入作為一線治療。

TIGRIS支架(Gore公司)是新一代薄壁、柔順性佳且斷裂率低的金屬支架。應(yīng)用TIGRIS支架用于腘動(dòng)脈的研究結(jié)果顯示：12個(gè)月的一期通暢率為85.5%[27]。可見新一代的TIGRIS支架用于腘動(dòng)脈可以獲得較以往的金屬裸支架更好的一期通暢率。但是，TIGRIS支架于腘動(dòng)脈的應(yīng)用需要更多臨床證據(jù)等級(jí)高的RCT研究。

7 腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變臨床處理推薦

基于以上眾多關(guān)于腘動(dòng)脈狹窄閉塞性病變腔內(nèi)治療的臨床研究，筆者總結(jié)了如下的臨床處理選擇供參考：(1)導(dǎo)絲為真腔內(nèi)通過，則首選定向旋切裝置結(jié)合藥物球囊治療(DAART)；如果需要補(bǔ)救性支架，可選擇Supera支架或者TIGRIS支架(局部鈣化較重的病變推薦Supera支架)。(2)內(nèi)膜下開通或者無法確定是否為真腔開通，可以選擇普通球囊擴(kuò)張或藥物球囊擴(kuò)張結(jié)合補(bǔ)救性支架(Supera或TIGRIS支架)，對(duì)于局部鈣化較重的病變推薦Supera支架。