Pilon骨折術后康復治療研究進展

李路雪,孫雪華

Pilon骨折術后踝關節功能障礙對康復醫師提出了獨特的挑戰，且術后可能伴有各種并發癥(如踝關節腫脹、疼痛、關節僵硬等)，將嚴重影響踝關節的功能。Pilon骨折術后康復及手術治療同樣重要，康復治療貫穿于治療的整個過程。目前對Pilon骨折術后系統康復介紹較少，現臨床上對于Pilon骨折術后多采用分階段康復模式，這對改善術后踝關節疼痛、提高術后踝關節活動度、增強踝關節肌力、減少后期創傷性關節炎效果明顯。本文主要從每階段主要康復手段介紹Pilon骨折術后康復。

1 Pilon骨折概述

1.1 損傷特征 Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，同時關節面骨塊呈現壓縮狀態。其特點是由高能量損傷如高處墜落、交通事故等造成，是軸向負荷加上矢向應力(如內翻、外翻、旋轉)共同作用的結果[1]。由于脛骨遠端皮膚和骨相關解剖結構之間的肌肉覆蓋有限，即使是在閉合性損傷中也必然存在著明顯的軟組織損傷[2]。Pilon骨折極不穩定，術前及術后并發癥較多，目前仍是創傷骨科治療的難題之一，臨床處理上較為棘手[3]。

1.2 Pilon骨折分型 國際內固定研究學會將脛骨遠端骨折分為 A 型：關節外骨折，B 型：部分關節內骨折，C型：完全關節內骨折伴干骺端分離。大多數Pilon骨折屬于C型骨折。C型骨折又可以分為C1型：關節面與干骺端為簡單骨折，C2型：干骺端為粉碎骨折，C3型：關節面與干骺端為粉碎性骨折[4]。

1.3 目前Pilon骨折治療方法 到目前為止，臨床上Pilon骨折的推薦治療方法是切開復位，用鋼板和螺釘進行堅強的內固定[5]。有研究顯示，脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療方式及脛骨遠端雙鋼板治療方式療效顯著。此外，對于復雜性Pilon骨折使用有限內固定聯合支架外固定的手術治療療效極佳，且并發癥少[6]。同時Wikstrom等[7]提出了Pilon骨折應采取兩步手術治療方案，第一步行暫時性的脛骨外固定，直到腫脹消退，隨后行有限但開放的復位和移位關節碎片的內固定，然后是微創鋼板接骨術，結果顯示此種治療方案療效顯著，術后并發癥少。

1.4 Pilon骨折術后并發癥 高能量損傷的Pilon骨折并發癥發生率高且嚴重，可分為早期和晚期并發癥。早期并發癥主要為皮膚壞死，傷口閉合困難，傷口感染(淺部或深部)等[3]。感染是最重要的術后早期并發癥，可能需要進一步手術，有時甚至到了關節融合術或截肢的程度[8]。晚期并發癥主要為骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、關節僵硬、創傷性關節炎或慢性骨髓炎[3]。有研究顯示：畸形愈合、關節融合術、淺表感染和傷口問題、骨不連、骨髓炎和膝下截肢的并發癥分別高達42%、27%、20%、18%、17%和6%[5]。

2 Pilon骨折術后康復

2.1 康復的重要性 有研究表明，有效合理的康復功能鍛煉對術后踝關節功能恢復具有積極作用[9]。對于上述各種手術方式的優點及弊端均存在大量文獻支持，但Pilon骨折治療效果取決于初始骨折的嚴重程度和伴隨的軟組織損傷，且只有大約一半的患者在1年內重返工作崗位[10]。若忽視術后康復，必然會出現踝關節功能喪失和生活質量下降。Anne等[11]表示Pilon骨折術后早期恢復較快，但恢復速度隨時間而減慢，術后2年可能出現不完全愈合。通過Pilon骨折術后早期(術后2周內)、中期(術后2～12周)、晚期(術后12～24周)踝關節康復鍛煉，大部分可以避免出現踝關節功能喪失[12]。

2.2 Pilon骨折術后早期康復(術后2周內)

2.2.1 踝關節主動及被動功能鍛煉 Salte等[13]報道骨折術后早期運動是促進軟骨營養和愈合的重要方式，早期活動對治療方案至關重要。在早期踝關節強化康復訓練當中，踝關節運動能夠有效對患者關節和肌肉的感受器進行刺激，為神經肌肉適應運動提供了充足的時間[14]，能夠提升患者控制患肢的能力，促進患者患肢肌肉的收縮，避免患者肌腱變形、關節僵硬，防止出現足下垂[15]。同時Bruin等[16]表示專注于自愿肌肉激活方面的訓練計劃，可能使有功能缺陷的個體表現出更大的自主活動從而獲得更大的力量。綜上所述，康復訓練人員要協助Pilon骨折術后患者完成踝關節的主動和被動運動。Pilon骨折術后患者早期以提高踝關節關節活動度為主，可在康復訓練人員協助下行踝泵運動、踝關節內外翻活動、踝關節環轉運動，行以上訓練時需注意活動的程度，循序漸進。Tomoa等[17]研究表明，主動踝關節鍛煉被認為是最有效的機械方法，可以提高靜脈血流速度，避免靜脈淤血。踝關節功能鍛煉操是指導患者行關節恢復器功能訓練、高彈力帶鍛煉及主動功能鍛煉。黃鶯等[18]對260例Pilon骨折患者進行研究表明，踝關節鍛煉操有助于促進下肢血流、淋巴循環，改善腫脹情況，協助患者進入下一階段的康復鍛煉。早期進行踝關節運動將肌肉的最大潛能激發出來，逐漸促進踝關節的功能恢復，提升生活質量。

2.2.2 踝關節負重位下功能鍛煉 王雪等[19]通過對24具尸體模型進行研究發現，早期負重過程中沒有明顯的骨折移位和新發骨折，固定材料未斷裂。負重訓練需注意循序漸進增加負荷和運動量[20]。患者早期可在懸吊、減重、他人扶助等狀態下接受專業人員訓練，后期可借助欄桿和椅子進行，但是需注意負荷的程度和時間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛。術后2周是Pilon骨折術后踝關節功能恢復的黃金時期，同時早期的康復功能鍛煉存在成本小、見效快等優點，但是根據疼痛的恐懼-回避模型理論，患者經歷特定運動的反復疼痛后，會表現出對疼痛的過度負面心理和對疼痛的焦慮，從而對疼痛產生恐懼而主動避免運動，這將極大影響Pilon骨折術后康復效果[21]。楊成福等[22]對50例不穩定踝關節骨折患者進行研究表明，術后早期開始負重位功能鍛煉于治療6周時患肢腫脹緩解有效率高達96.0%，且能夠明顯緩解傷口處疼痛。瞿岱彪等[23]對91例不穩定踝關節骨折患者進行研究表明，在骨折術后達到堅強內固定且依從性較好的患者，早期負重位功能鍛煉有利于不穩定踝關節骨折愈合及功能恢復。目前，Pilon骨折術后早期能否負重目前還沒有達成共識，但通過目前相關文獻表明早期負重對于踝關節功能有積極影響。因此，這就要求康復醫師在臨床中根據患者實際條件出發，制定出適合患者的康復方案。

2.3 Pilon骨折術后中期康復(術后2～12周)

2.3.1 踝足矯形器(Ankle-foot Orthoses, AFO) Nikamp等[24]表示早期使用AFO對臨床評分和踝關節運動的有益影響。AFO已逐漸被人們所認識與接受，矯形器可對患肢起到穩定、支持、固定及保護作用，同時還可預防和矯正畸形。從康復的角度來看，被動或主動動力輔助AFO可以糾正患者肌肉活動的減少，增強平衡控制[25]。William等[26]通過對51例踝關節骨折手術后2周患者放置AFO，結果發現72%的AFO治療組患者與37%的石膏治療組患者相比，AFO治療組患者踝關節背屈大于15°，且無與AFO直接相關的并發癥。背屈大于15°，雖然不是日常活動中必不可少的，但對于許多體育活動來說是必需的。同時Nikamp等[27]也報告了AFO對運動能力、步行速度和平衡的積極影響。目前的研究強調了康復醫師和護理人員指導患者及其親屬在手術后使用AFO的重要性。筆者認為，Pilon骨折術后患者借助AFO可增強患肢踝關節周圍肌力、增加踝關節活動度，但是需患者與康復醫師充分交流，注意把握AFO開始使用的時機及使用方法，爭取把AFO的功效最大化。

2.3.2 物理康復方式 對于Pilon骨折術后中期可采用物理康復治療，包括：石蠟療法、低能量沖擊波治療、超聲波聯合磁療等。石蠟療法主要是運用加熱后的石蠟作為導體，將溫熱的刺激作用于受傷部位的一種物理治療方法[28]。因石蠟的比熱容較大，可長時間的作用于受傷部位皮膚，減輕受傷部位腫脹、利于吸收水腫，達到減輕疼痛的目的，促進Pilon骨折術后患者主動鍛煉，有利于踝關節功能恢復。有研究表明，使用低能量沖擊波治療能夠促進骨折部位的愈合[29]，同時還能通過改變痛覺感受器對疼痛的接受頻率及其周圍化學介質的組成抑制神經末梢細胞，緩解局部疼痛[30]。趙智龍等[31]對32例外傷骨折行內固定術后延期愈合患者行體外沖擊波治療，最終有87.5%的患者有明顯骨痂形成并最終骨折愈合，治療中無血管、神經及軟組織損失。周敏等[32]對74例踝關節骨折患者研究表明，超聲波聯合磁療可明顯改善局部微循環、減輕疼痛、消腫、縮短療程、減少并發癥。考慮到物理治療的方法，筆者認為該種辦法更加適用于術后2周開始應用。因術后2周患者手術縫線已經拆除，皮膚已愈合，在這時運用物理治療方法不存在皮膚感染的問題，還有利于踝關節周圍軟組織的修復。而且有研究顯示術后早期(2周)進行踝關節功能鍛煉，不會增加遠期并發癥的發生率[33]。

2.4 Pilon骨折術后晚期康復(術后12～24周)

2.4.1 踝關節保護性護具 由于Pilon骨折往往伴隨著軟組織及韌帶的損傷，在術后晚期往往會存在踝關節周圍韌帶松弛等并發癥，容易造成患者在日常生活中出現踝關節二次損傷，這就需要患者佩戴相應的踝關節保護性護具，如：護踝、纏繞彈力繃帶等，加強踝關節的保護和支撐[34]。陳慶賀等[35]對46名踝關節損傷患者進行研究發現，踝關節保護鞋既可以固定踝關節避免二次損傷，又可以行踝關節屈伸活動。有研究表明，踝關節彈力繃帶的固定具有良好的穩定性[36]，可減少踝關節損傷，作用機制在于限制踝關節的極限活動，提高外翻肌力，增加外翻肌反應速度[37]。因此，對于Pilon骨折術后佩戴相應踝關節保護性護具可增加踝關節穩定性，避免出現踝關節二次損傷。

2.4.2 手術方式治療后期踝關節創傷性關節炎 由于早期康復不積極、不及時等原因，不可避免會出現創傷性關節炎等后期并發癥。踝關節創傷性關節炎保守治療效果不明顯，不能恢復足踝功能及減輕疼痛，因此對于踝關節創傷性關節炎多采用手術方式治療，具體包括：踝關節融合術、關節成型術和踝關節置換術[38]。踝關節融合術臨床療效可靠，費用相對較低，適用于單發的嚴重破壞關節，目前已成為治療創傷性踝關節炎的金標準[39]。踝關節成形術由于其術后仍然存在創傷性關節炎的遠期風險，目前臨床應用較少。踝關節置換術因其費用較高，存在嚴格的適應證及禁忌證，術后存在神經損傷、踝關節穩定性差、骨折、假體松動及脫位等較多并發癥，因此其臨床應用受限[40]。雖然Pilon骨折術后創傷性關節炎，不是我們想要的結果，但是對于該并發癥的治療，也應該引起相應的重視。筆者認為早期患者進行積極康復、康復醫師進行積極指導，完全可以避免終末期踝關節創傷性關節炎的發生。

2.4.3 傳統康復 于俊海等[41]通過對12名Pilon骨折患者研究表明采用針刺結合康復訓練后可明顯改善患者踝關節功能,提高患者運動能力。吳常平[42]通過研究表明溫針灸具有針刺與灸法雙重作用，有補益氣血、溫經通絡、散寒除濕、活血化瘀的療效。蔡雅楠[43]通過對80例踝關節骨折患者進行研究發現，踝關節骨折手術患者結合服用七厘散，可以有效改善相關臨床癥狀，疼痛、腫脹及骨折愈合時間等均明顯縮短，踝關節功能明顯好轉，這可能與七厘散活血化瘀，促進骨折修復，清除炎癥反應遞質等作用有關。李軍效[44]表示在踝關節康復期間經過應用壓穴、推拿以及按摩等手法進行治療可起到舒筋活絡和氣血通暢的效果，緩解踝關節疼痛癥狀，對損傷部位可及時進行恢復，保障其療效。目前存在的中國傳統康復可謂是百家爭鳴，但中國傳統康復方式見效慢，需要患者長期堅持，這就需要康復醫師在臨床中認真指導與講解，幫助患者盡早恢復踝關節功能。

3 結語

對于Pilon骨折受傷機制、診斷及治療方式在臨床較明確，但是對于該種骨折的術后康復眾多專家學者持有不同觀點，而筆者認為對于該種骨折術后康復需分階段逐步康復，需制定出每個階段具體的康復方式，同時還需考慮患者的經濟情況、患者意愿來指導，因此個性化的康復方案對于患者的預后意義重大。但是目前Pilon骨折術后的康復仍未完全引起康復醫師的重視，尤其是一些康復醫學欠發達地區，缺乏完整的康復意識，術后康復技術不完善。同時，周謀望教授[45]提出要廣泛開展骨科康復并做大做強，建立骨科康復一體化的工作制度極其重要。因此，需要廣大臨床醫師的共同努力，推動康復醫學事業的發展。