住院患者醫保運行中護理管理的應用研究

文 /趙青

新形勢下，政府將“有病治病”作為社會發展的目標，衛生行政部門制定了一系列新政策。全民醫療保險時代的到來，也給醫院衛生服務管理帶來了挑戰。醫療保險的運作涉及財務科、門診部、住院部等科室。為了保證醫療保險制度的順利實施，護理部門應致力于嚴格執行各項制度，加強對醫療保險運行中的護理工作的管理，促進中國醫療保險制度的有效實施[1]。

1 住院患者醫保運行中的護理管理內容

1.1 入院管理

首先，門檻準入。護士需要核實住院患者的相關信息，包括患者的病史，是否有非醫療保險和違法行為。部分患者享受新型農村合作醫療和其他保險。對于雙重保險狀況，護士應幫助患者了解不同保險類型的優勢，然后選擇對患者更有利的醫療保險類型，以避免非法使用醫療保險政策。其次，床位把關。護士根據住院患者的醫保類型安排床位，根據報銷范圍確定床位費用范圍，最大限度地保證患者的醫療環境。最后，保類鑒別。護士應分析住院患者的實際醫療保險情況，然后根據醫療保險管理的要求準備、整理、提交醫療保險資料。

1.2 住院管理

首先，醫保釋疑。很多住院患者會對醫療保險政策有疑問，需要護士解答手術、住院費用和報銷比例，所以護士要對相關規定有詳細的了解，注意溝通方法，避免各種糾紛。其次，醫保記賬。護士在進行護理時，還應定期核對賬目，嚴格遵守醫生的指示，準確記錄費用。最后，涉費管理。患者在接受醫療服務和醫療保險報銷時，應及時支付相關費用。此時護士應承擔起催費的責任，靈活與患者溝通，大力宣傳醫保政策，加強護患關系。

1.3 出院管理

護士首先仔細核對患者住院期間的費用，然后通知醫院住院部結賬，準備費用結算。其次，護士要根據患者的類型準備醫療保險材料，如住院名單、個人醫療保險信息等。最后，將各類資料及時送到醫療保險辦公室，對醫療保險資料進行審核，發現費用問題并及時解決，從而保證醫療保險預算和患者結算[2]。

2 醫院醫保運行中護理管理存在的問題

2.1 醫保管理中護患糾紛的問題

醫療保險管理涉及入院管理、住院管理和出院管理三個階段，不同階段會發生各種護患糾紛。具體來說，在住院管理中，護患糾紛可以體現在患者入院后，護士沒有及時根據醫療保險情況合理安排床位。再如，護患在支付住院費時沒有與患者溝通，護士沒有及時回復醫療保險單，造成了患者的誤解。

住院期間護患糾紛主要表現為護士缺乏醫療保險服務意識，服務質量差，對患者及其家屬的問題缺乏科學的回答。再如護士在日常工作中對醫保政策的掌握不熟練，不了解醫院中的相關醫保政策，對報銷比例和報銷流程沒有明確的認知，或者沒有正確地引導，導致偏離了醫保的規定。

在出院管理過程中，護患糾紛問題體現在以下幾個方面:當患者帶著信息和賬單離開醫院時，發現報銷費用與護士計算的金額不一致，這是由于護士在核算過程中的疏忽，項目的遺漏和錯誤，進而導致實際費用與系統偏離。與此同時，部分患者對藥品和設備不了解，部分護理人員不注重加強醫療保險管理力度出現亂收費、藥物濫用的情況。以上問題一旦發生，就會導致護患糾紛，對醫院形象產生嚴重的負面影響。

2.2 醫保管理工作職責分管不明確

隨著醫療保險制度的不斷深化，醫院醫療保險工作內容逐漸增多，改變了原來以協調為主的工作內容，形成了以政策工作、臨床管理、護理、會計為主的多元化工作體系。現階段，雖然醫院已經設立了專門的醫療保險部門，但醫療保險工作的內容比較復雜，涉及范圍比較廣，對專業人員的要求也比較高。職責分工不明確，導致醫院工作中經常出現矛盾和問題，阻礙了醫療保險工作的順利開展，對醫院醫療保險管理的穩定發展產生了一定的影響。

2.3 醫療費用快速增長難以得到有效控制

我國“看病難、看病貴”的主要原因是醫療費用的快速增長。基本醫療保障作為醫療保險制度的主要內容，在醫保報銷范圍上有所不同，并不是所有項目都能報銷。因此，由于醫療費用的快速增長，導致現階段醫保精細化管理存在諸多問題。醫療費用快速增長的原因是人口老齡化日益嚴重、醫療技術水平不斷提高、新的醫療器械投入使用、使用自費藥物、醫療保障體系不完善等。

2.4 缺乏關于醫保政策的全面宣傳

現階段，大多數被保險人對國民健康保險政策缺乏正確的認識，對政策的理解有限，這使得他們對醫療流程、費用和報銷比例缺乏了解，導致醫療流程中出現一些問題，這是產生矛盾的主要原因。醫療保險糾紛是醫院管理不能順利進行的原因，也損害了被保險人的切身利益。但目前，醫療保險覆蓋范圍廣，保險報銷比例不一。與此同時，醫院管理的要求也不一致。這也要求只有對醫保政策進行全面的宣傳，才能保證被保險人對醫保政策有正確的認識，減少醫院工作人員的難度和數量。

3 住院患者醫保運行中護理管理的應用策略

3.1 解決醫保管理中護患糾紛

如何構建和諧的醫患關系、護患關系，是醫院發展中必須考慮的問題。醫療糾紛可以由公安機關直接處理，醫院也要加強自身建設。在醫療保險管理方面，護士應加強對相關知識的學習，樹立高度的責任感和服務意識，從患者的角度，深入解決護患糾紛問題，醫院也應不斷完善醫療保險管理。具體來說，我們可以從以下幾個方面來考慮:一是提高護士的基本素質。護士在開展醫保服務時要詳細掌握醫保政策，獲取這些知識的途徑是通過醫院的定期在職培訓，通過理論與案例相結合的方式來掌握醫保報銷細節，或者通過競賽的方式讓護士定期進行溝通分析，不斷提高理論知識，在實際工作中為患者報銷提供更多的幫助。并減少護患人數，應靈活處理糾紛。同時，護士在日常工作中要加強自身素質，不僅要提高自己的專業能力，還要掌握與患者的溝通技巧，讓患者更加支持和信任護士的工作。第二，提高護士的服務質量。醫院應樹立“以人為本”的管理理念，并加大宣傳力度，讓所有護理人員都意識到護患問題的嚴重后果，然后轉變觀念，更加注重如何提高服務意識。在實際工作中，護士不僅要做到“微笑服務”，還要耐心地回答醫療保險各方面的問題，在處理護患關系時找到有效的溝通渠道，從而解決糾紛[3]。

3.2 建立健全醫保體系明確各部門職能

建立健全的醫療保障管理制度是新時期醫療保險制度發展和改革的基本要求。在醫療保險管理體系的建立中，院長、副院長、醫療保險部門和管理部門是主要部門，各級醫院的醫療保險職能明確劃分。通過建立分級管理制度，規范醫療保險管理，從而提高醫院醫療保險服務的效率和質量。只有嚴格執行國家現行的醫療保險法律法規，才能提高患者對醫療保險工作的滿意度；只有完善醫院的醫療保險管理制度和制度，才能提高醫院在患者眼中的誠信。

3.3 定期開展醫保培訓妥善處理相關工作

醫療保險工作涉及被保險人醫療過程的各個方面，使其更具政策性。因此，只有工作人員能夠熟練掌握和操作醫療保險政策，他們的工作才能順利進行。此外，不僅需要醫療保險部門全面掌握國家政策，更需要醫院醫務人員了解并貫徹不斷更新的醫療保險政策。為了保證醫療保險工作的順利開展，醫院要定期組織醫療保險培訓，通過學習醫療保險政策和規范，迅速適應醫療保險制度和要求。醫院開展年度、季度、月度培訓活動，通過中大型培訓，提高全體醫務人員的綜合能力。另外，醫療保險政策要及時上傳到醫院官網，便于內部人員及時了解和掌握。規范和完善現階段醫院醫療保險管理，使醫務人員對醫療保險知識和政策有全面的了解，解決被保險人在醫療過程中遇到的問題，從而提高醫院的服務效率和質量。醫療服務的主要提供者是醫院，醫療保險制度在醫院的工作中實施，主要由醫療保險管理部門實施，體現了醫療保險部門與患者的密切關系。作為醫療保險制度的核心，被保險人的主要目標是通過相互促進和制約，確保患者的醫療需求，體現其發展目標。因此，只有醫院各部門密切配合，才能了解和溝通，提高醫療保險工作的管理效率。這也是醫院加強自身與患者之間管理的一種重要形式，從而促進醫療保險管理部門工作的規范化、制度化，妥善做好醫療保險相關工作。

3.4 完善醫保信息化建設加強醫療質量管理

建立醫療保險信息系統的主要目的是規范醫院醫療保險工作的管理。通過現代信息技術的有效應用，對醫院內部工作信息進行管理，記錄患者的診療情況，通過整合存儲，為后續工作提供有效依據。為了滿足醫院內部職能的實際需要，建立和完善信息管理系統，使其能夠有效地記錄醫療保險工作中的費用和管理，并對各部門實施專業、準確的醫療保險管理。此外,在醫院管理的醫療行為的過程中,應該嚴格規范化和標準化的管理,因此它的藥物和診斷和治療規范可以有效地實現在所有醫療鏈接,提高醫院醫療質量的效率,確保患者的切身利益。目前，只有避免過度醫療服務，才能促進醫院工作的穩定發展。醫院應加強對醫療質量的管理，確保醫療費用的增長速度能得到合理控制。而主要的管理方法可以以單一疾病的形式進行，通過合理控制患者的疾病費用，減少醫療保險基金總額的過度浪費，以規范管理的形式實施醫療服務行為。

4 結束語

綜上所述，對于醫保管理環節，護理管理中的問題需要引起醫院的高度重視，建立和諧的護患關系可以避免醫院的經濟損失，也有助于樹立醫院的良好形象。護士應提高自身的基本素質和服務質量。在我國大力推進新醫改的背景下，加強醫保護理工作，解決護患糾紛，有利于醫保管理進入新階段。