托拉塞米聯合3%高滲鹽水降低重癥顱腦外傷致顱內高壓的效果分析

張 雨

（沭陽中興醫院重癥醫學科，江蘇宿遷 223600）

重癥顱腦外傷主要是由于直接或間接暴力引起顱腦組織損傷，臨床表現為意識障礙、頭痛、感覺障礙、失語等，嚴重的可導致患者出現顱內高壓，進一步損傷患者腦組織。目前，我國顱腦外傷的發生率、致殘率也逐年增加，發病率已超過100/10萬人口，其中重型顱腦損傷占18%～20%，臨床上通常使用3%高滲鹽水來改善重癥顱腦外傷致顱內高壓升高患者的臨床癥狀，但利尿效果欠佳[1]。托拉塞米為高效髓袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制髓質部與皮質部對鈉離子和鉀離子的主動重吸收，進而發揮利尿作用，其利尿作用強且迅速持久[2]。本研究旨在探討托拉塞米聯合3%高滲鹽水降低重癥顱腦外傷致顱內高壓的效果及對神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沭陽中興醫院2019年1月至2021年1月收治的重癥顱腦外傷致顱內高壓患者40例作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，各20例。其中對照組患者中男性12例，女性8例；年齡35～46歲，平均（40.31±4.12）歲；致傷原因：墜落傷7例，重物壓傷4例，交通事故9例。試驗組患者中男性11例，女性9例；年齡35～47歲，平均（40.32±4.09）歲；致傷原因：墜落傷6例，重物壓傷5例，交通事故9例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《顱腦損傷診療手冊》[3]中顱腦外傷相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者，且經頭顱CT檢查確診者；患者顱內壓（ICP）高于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續時間大于5 min；受外傷后6 h內入院者等。排除標準：合并嚴重肢體損傷者；伴有凝血功能障礙者；心肝腎功能異常者等。本研究經沭陽中興醫院醫學倫理委員會批準，所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均實施開顱手術，術中常規監測患者生命體征，術后即刻給予藥物治療。予以對照組患者3%高滲鹽水150 mL，靜脈滴注，于15 min內快速滴完；在對照組的基礎上予以試驗組患者注射用托拉塞米（青島華邁士藥業有限公司，國藥準字H20100113，規格：20 mg/支）治療，將20 mg托拉塞米加入10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液中靜脈推注，20 mg/次，每隔6 h推注1次。兩組均連續治療3 d。

1.3 觀察指標 ①ICP。比較兩組患者治療前與治療30 min、1 h、2 h后的ICP情況，采用顱內壓無創檢測分析儀（重慶名希醫療器械有限公司，型號：MICPKZ10A）進行監測。②腦灌注壓（CPP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。采用顱內壓無創檢測分析儀監測CPP水平，采用鎖骨下靜脈置管監測MAP、CVP水 平。③血 清NSE、S100β蛋 白、GFAP。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min離心15 min取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平。④并發癥。比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括心力衰竭、急性腎功能不全、凝血功能異常等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，以χ2檢驗比較；計量資料以（±s）表示，以t檢驗比較，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 lCP 與治療前相比，治療30 min、1 h、2 h后兩組患者ICP均先降低后升高，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者lCP比較(±s, mmHg)

表1 兩組患者lCP比較(±s, mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療30 min后比，#P＜0.05。ICP：顱內壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 CPP、MAP、CVP 治療后兩組患者CPP水平均顯著高于治療前，且試驗組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后MAP、CVP水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者CPP、MAP、CVP水平比較(±s)

表2 兩組患者CPP、MAP、CVP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CPP：腦灌注壓；MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓。1 mmHg = 0.133 kPa；1 mmH2O = 0.098 kPa。

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2.3 血清NSE、S100β蛋白、GFAP 治療后兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平均顯著低于治療前，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；GFAP：膠質纖維酸性蛋白。

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2.4 并發癥 試驗組患者術后并發癥發生率（5.00%）低于對照組（15.00%），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

目前重癥顱腦外傷可誘發患者腦組織缺氧缺血壞死，引起患者腦組織不同程度的損傷，加重患者病情，其中顱內高壓是常見的并發癥，ICP升高可導致繼發性高血壓的產生，主要是因為ICP升高，腦血流相對降低，為了保證大腦氧與營養的供應，身體會分泌血管緊張素物質，升高血壓增加腦血流量。臨床對于重癥顱腦外傷致顱內高壓患者常使用3%高滲鹽水進行治療，雖可有效降低患者腦部水腫，但無法將機體多余的液體排出，因而不利于病情恢復[4]。

托拉塞米可通過抑制腦脊液生成，從而緩解腦水腫，同時可使患者的血尿蛋白濃度提高，升高血尿滲透壓，起到脫水作用，有效減輕患者腦部水腫和腦部缺血缺氧等情況，從而降低ICP[5]。另外，3%高滲鹽水可促進患者血漿滲透壓選擇性升高，使組織間隙水分吸收增加，強化心肌收縮力，對外周血管有反射性擴張作用。上述結果顯示，治療30 min、1 h、2 h后試驗組患者ICP均顯著低于對照組，CPP水平顯著高于對照組；而MAP、CVP水平及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義，表明托拉塞米聯合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內高壓患者可有效抑制患者ICP升高，提高腦灌注壓，從而有利于患者病情恢復，與唐文華等[6]研究結果基本相符。重癥顱腦外傷致顱內高壓患者會發生神經功能缺失，引起意識障礙，長期處于昏迷狀態，當患者神經細胞損傷后，存在于神經組織和神經內分泌組織中的NSE可從胞質內釋放至腦脊液中；S100β蛋白水平升高，可提示患者存在腦神經組織損傷；GFAP對神經元有營養、支持和保護的作用，而GFAP異常升高提示腦損傷的發生[7]。托拉塞米與醛固酮有類似的化學結構，可防止神經膠質細胞瘤細胞的腫脹，長期使用可激活內源性神經內分泌系統、腎素 - 血管緊張素系統[8]。由上述結果顯示，治療后試驗組患者血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平均顯著低于對照組，表明托拉塞米聯合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內高壓患者可有效降低血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平，改善神經功能，提升治療效果。

綜上，托拉塞米聯合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內高壓患者可有效抑制患者ICP升高，提高腦灌注壓，同時可降低患者血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平，從而改善神經功能，提升治療效果，建議臨床推廣應用。