CT測量+實體測量輔助定位多發肋骨骨折手術切口的效果分析

高雙慶，魯立軍，劉慧敏，李 瑋，郭圣治

（曹縣人民醫院胸心外科，山東菏澤 274400）

多發肋骨骨折是一種嚴重威脅患者生命的胸部創傷，由于肋骨骨折呈多發性，胸腔失去肋骨的支撐作用而軟化形成連枷胸，可對肺部造成擠壓，從而出現呼吸困難，嚴重者甚至窒息或死亡。目前臨床較常用的治療方法包括局部加壓彈性胸帶固定、肋骨牽引法等，但由于創傷位置的特殊性，在恢復過程中容易造成二次損傷，導致并發癥的出現[1]。隨著醫療技術的發展與進步，內固定手術在多發肋骨骨折治療中的應用越來越廣泛，內固定手術存在的技術難點在于具體創傷位置的確定和手術切口的選擇[2]。CT檢測是一種現代化的醫學影像學掃描技術，現已逐漸被用于臨床肋骨骨折手術切口定位中，但由于肋骨部位的特殊解剖結構，導致常規依據CT或X線檢查使用體表標志線定位法仍存在較大的誤差；同時，實體測量易受到患者體動影響而導致定位不準確[3]。故此，本研究采用CT下測量+實體測量定位法，通過三維成像確定骨折部位，并進行實體測量，旨在探討CT測量+實體測量輔助定位多發肋骨骨折手術切口的應用效果，以期提升手術的精準度，改善患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析曹縣人民醫院2017年7月至2020年9月間收治的100例多發肋骨骨折內固定手術患者的臨床資料，根據術前定位方式的不同將其分為A組和B組，每組50例。A組患者中男性、女性分別為27、23例；年齡26～52歲，平均（45.33±6.09）歲；其中高空墜傷13例，交通事故25例，砸傷12例。B組患者中男性、女性分別為22、28例；年齡25～52歲，平均（44.76±6.41）歲；其中高空墜傷15例，交通事故21例，砸傷14例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可行對比。納入標準：符合《胸外科診療技術精要》[4]中的相關診斷標準者；經CT或X線影像學檢查確診為多發肋骨骨折者；胸壁畸形導致呼吸功能受限，存在連枷胸者；肋骨骨折斷端錯位明顯，且有明顯血胸或氣胸表現者；多發肋骨骨折端疼痛明顯，藥物鎮痛效果差者等。排除標準：合并其他重要臟器損傷或基礎疾病不能耐受全麻手術者；凝血功能異常或服用抗凝藥物者；存在意識功能障礙，不能進行視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 切口測量定位方法 A組患者手術切口依據CT或X線檢查使用體表標志線定位法，依據入院患者術前CT或X線檢查分析骨折走向，根據患者的體表標志線胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛內心、肩胛外線，再結合患者肋骨骨折點走向大體預測患者手術切口。B組患者手術采用CT下測量+實體測量定位法確定手術切口的位置。入院后對患者進行胸部CT檢查，通過胸部CT縱隔窗對骨折斷端進行測量，見圖1-3。后依據CT測量結果應用卡尺沿肋骨走行進行實體測量并標記骨折點，見圖4。根據體表骨折點標記精準設計手術切口，見圖5。內固定術切口一般需要沿肋骨骨折線定位，切開后充分暴露骨折端，見圖6。

圖1 CT檢查第3前肋骨折點測量86.3 mm

圖4 利用卡尺對患者進行實體測量

圖5 沿骨折標記點作精準手術切口

圖6 手術切口下精準暴露肋骨骨折斷端

1.2.2 手術方法 定位后，備好內固定術中所需使用的接骨板，一般采用鎳鈦記憶合金接骨板，予以患者氣管插管行全身麻醉，由于骨折肋骨位置不同，手術體位需結合具體骨折位置安排。消毒后按照定位好的位置進行切開，逐層剝離骨折位置處的骨膜，待骨折位置完全暴露后，將接骨板固定在骨折處，并保證接骨板固定腳爪全部包裹住肋骨，接骨板固定完成后于腋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡，腋前線第4肋間或手術切口置入保護套，以檢查胸腔內是否存在積血，若有積血，則及時吸凈。并對于胸壁出血者，采用電凝或縫扎止血；對于肺刺傷或裂傷者，采用縫扎止血。待縫合切口后采用加壓包扎法包扎患者切口與胸壁。

圖2 CT檢查第3肋后肋骨折點測量45.5 mm

圖3 CT檢查三維重建

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者預設切口準確率。②對比兩組患者臨床手術指標，包括切口長度、手術時間、住院時間等。③統計兩組患者后肋骨折點、側肋骨折點、前肋骨折點不同切口的延長手術切口發生率。④采用VAS評分[5]對兩組患者術前與術后3 d的疼痛情況進行評估，其中0分為無疼痛；1～3分為疼痛輕微且能忍受；4～6分為疼痛已影響睡眠但能忍受；7～10分為疼痛劇烈且無法忍受。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預設切口準確率 B組患者預設切口準確率為96.00%，高于A組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預設切口準確率比較[例(%)]

2.2 手術指標 B組患者切口長度小于A組，手術時間、住院時間均短于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

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2.3 延長手術切口率 B組患者延長手術切口總發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者延長手術切口率比較[例(%)]

2.4 疼痛情況 A、B兩組患者術前VAS評分分別為（7.82±1.25）分、（7.80±1.23）分，差異無統計學意義（t= 0.081，P＞0.05），與術前比，術后3 d兩組患者VAS評分均降低，分別為（5.47±2.09）分、（4.24±1.15）分，且B組低于A組，差異有統計學意義（t= 3.646，P＜0.05）。

3 討論

多發肋骨骨折屬于比較嚴重的胸部創傷，嚴重者可出現內出血現象，若出現多發肋骨骨折且藥物不能緩解疼痛的情況，則需進行手術治療，目前臨床上較為常用的手術治療方法是肋骨板內固定術，其術中所用的鎳鈦記憶合金接骨板具有比較優越的組織相容性，且對患者骨骼影響不大，同時，使用鎳鈦記憶合金接骨板無需二次手術取出，該手術創傷小，治療效果好，但手術切口的定位和創傷位置的選擇成為影響手術成功率的重要因素[6]。

CT或X線檢查下體表標志線定位法是臨床常采用的術前定位方法，但由于肋骨的特殊解剖部位，因此導致單用CT或X線檢查的定位準確率較低，從而常導致術中需延長切口[7]。而CT下測量聯合實體測量定位能夠更加準確、客觀地確定多發肋骨骨折患者的手術切口，雖然體位的變動會對測量準確性帶來一定的影響，但相比于傳統方法，該種測量方式的優勢更為突出，可通過三維重建的立體圖像確定骨折部位，并結合患者體征進行實體測量，從而進一步提高預設切口的準確率，減少因術前定位不準確，而導致延長手術切口，增大對患者機體損傷的不良后果[8]。本研究中，B組患者預設切口準確率為96.00%，高于A組的80.00%，且B組患者切口長度小于A組，手術時間、住院時間均短于A組，證實了CT下測量+實體測量定位手術切口位置相比于普通CT或X線檢查使用體表標志線定位法更加準確，從而降低手術難度，縮短手術與術后恢復時間，利于手術成功率的提升。

肋骨骨折手術切口的選擇是影響肋骨手術的一項重要因素，準確的切口可降低對患者的二次損傷，使醫師在小切口范圍內完成手術，反之，則不得不延長或增加切口，從而擴大對切口周圍肌肉的損傷，增加手術的創傷，進而加大患者術后疼痛[9]。本研究中，B組患者延長手術切口總發生率與術后3 d的VAS評分均低于A組，則進一步表明了CT下測量+實體測量定位手術切口位置的準確性，進而可減輕患者術后疼痛，利于術后恢復。

綜上，CT下測量+實體測量定位法可有效提高多發肋骨骨折患者內固定術的手術切口的準確率，從而降低術中再次延長切口的發生率，縮短手術時間，減小創傷，利于手術成功率的提升，符合快速康復理念，建議臨床推廣。