淺析三級公立醫院績效管理中存在的問題及對策

文/梁萬妮（無錫市人民醫院）

一、三級公立醫院績效管理概述及意義

績效管理是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的持續溝通過程，目的是為提高效益而發生的一系列行為。

國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號)文件中指出，要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，實施“健康中國”戰略，提高醫療服務水平和質量。目前我國三級公立醫院的運營要兼具公益性和效益性的雙重特性，希望通過績效考核這一手段，能有效推動三級公立醫院在發展方向和管理模式上從發展初期的規模擴張型向成熟穩健的質量效益型轉變，行政管理由原先的粗放式管理向全方位精細化績效管理模式轉變。隨著績效管理工作的逐步深入，醫務人員的收入分配模式也將更加科學、更加公平。由于醫療行業是一個勞動密集型、知識密集型的行業，醫療行業的從業人員通常都具有較高的受教育水平，并且在今后的工作中每年都需要接受業務培訓，不斷地積累經驗，所以醫務人員為提高工作能力、提升為患者服務的水平，所需要投入的時間成本和人力成本都是巨大的。作為三級公立醫院通過不斷完善績效考核制度，給予醫務人員更加公平合理的待遇，有助于調動醫務人員工作的積極性，提高醫務人員的工作效率，并且能夠為醫院的發展留住人才。

二、三級公立醫院實施績效管理過程中存在的問題

一般來說企業是追逐利益的，企業的發展得益于不斷積累的經濟效益，企業價值最大化、所有者權益最大化、利潤最大化等都是企業在運營過程中可能選擇的企業目標，但三級公立醫院的日常運營既要保證其公益性、社會性，落實好以人民為中心，為人民健康事業謀福祉的“健康中國”宏偉藍圖；又要維護其經營效益，從容應對差額撥款，日常收支做到有結余，保障全院職工的薪資發放和福利待遇。所以說醫院的收益與一般企業的收益不同，并不是通過獲取剩余價值實現資本得利，而是要一方面通過開源，優化醫院的醫療收入結構，提高可支配收入，提高收入的含金量；另一方面做到節流，通過控制醫院的成本支出，減少非必要的開支，避免機構冗余和日常浪費，雙管齊下保障醫院的日常運營。

通過引入績效管理這一手段，能夠在一定程度上幫助醫院實現醫療收入結構改善，但筆者認為，三級公立醫院在實施績效管理的過程中還是容易存在以下幾點問題。

第一點是績效管理工作缺乏頂層設計。三級公立醫院的主要職能是保障國民健康，為患者提供及時有效的醫療救治，醫院的院領導多半都是臨床業務出身，相較于績效管理領域更擅長醫療領域，同時也更容易忽視績效管理工作，目前部分三級公立醫院的績效管理工作多由總會計師牽頭，各個行政職能處室互相配合，院長對績效管理工作的參與度不夠。

第二點是信息化系統建設存在不足。一方面，公立醫院的信息化建設滯后，醫院存在眾多的信息系統，比如HIS系統、財務管理軟件、成本管理系統、資產管理系統、績效管理軟件、人力資源系統、科研管理系統、DRG管理系統、后勤管理平臺、OA集成平臺等，不同的信息系統之間存在壁壘，系統與系統之間孤立存在，跨系統取數較為困難，從而導致開展績效考核的工作量過大，工作效率偏低；另一方面，有些信息系統開發的時間比較早，在功能上已經無法滿足當下的需求，亟待升級。

第三點是績效考核指標的目標值設置不夠科學，績效管理與臨床工作結合不夠緊密，行政管理人員與臨床醫務人員雙方溝通不足，缺乏協同性。行政工作與臨床醫學工作是兩項跨學科的工作，行政人員不懂醫療業務，醫務人員不懂績效管理，容易導致在績效管理實施的過程中缺乏針對性。通常來說，行政管理人員在制定年度績效考核指標時，一般是在上一年期末或全年平均水平的基礎上按一定增長比率加成。指標目標值設置的時候沒有充分考慮臨床科室的實際情況，被考核科室對自身的指標也不夠關心，沒有深入參與指標目標值的制定，等下一年度開始績效考核的時候才發現目標值設置的不夠合理，有的過高，有的過低，無法實現績效激勵的目的。

第四點是還存在籠統地將公立醫院的績效考核等同于績效管理，績效考核的結果僅僅作為獎金等發放的參考依據，績效考核指標的計算口徑也與成本核算、財務管理等方面的口徑不完全統一，指標的實用性不足。事實上，考核是一種手段，是管理的一部分，不應當簡單地用績效考核代替績效管理，同時也應該發揮績效考核指標的作用，實現不同板塊之間的聯動。

三、我院的績效管理現狀

三級公立醫院的績效管理旨在新醫改背景下，落實績效考核工作，《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》（2019版）對三級公立醫院績效考核所涉及的55個指標進行解讀，并將指標劃分為四大類，分別是醫療質量指標、運營效率指標、持續發展指標、滿意度評價指標。三級公立醫院績效考核的指標應按照不同性質具體劃分到不同的行政職能科室。作為財務工作人員，應當更加關注運行效率指標中的收支結構、費用控制、經濟管理等指標，具體有門診收入占醫療收入比例、住院收入占醫療收入比例、醫療服務收入占醫療收入比例、收支結余等。希望通過實施績效考核為三級公立醫院績效管理提供依據，為公立醫院實現兼具公益性和效益性的發展目標增添動力。

我院在實施績效管理的過程中將績效考核指標作為績效管理的一部分，通過具體量化的指標落實績效管理工作。為做好績效管理工作，我院還建立了科室成本核算聯絡員制度，成本與物價管理微信群，同時按月考核部分指標，如醫療服務收入占比、門診均次費用增幅、住院均次費用增幅、收入成本率等。

醫療服務收入占比是對醫院收入結構的分析，通過對該指標的考核，有利于促進醫療收入結構的改變，提高有效收入的占比，降低藥占比和耗材占比。我院2021年上半年醫療服務收入占比19.08%，同比增長0.6個百分點，藥品耗材占比減少了1.13個百分點。醫療收入結構的優化能夠凸顯醫務工作者的勞動價值，使醫院的收入發展進入一種良性循環狀態。控制均次費用增幅，實現逐步降低，一方面能夠減輕患者的就醫成本，緩解看病貴的問題，另一方面逐步下降能穩定醫院的收入情況，避免出現流動資金不足、運營困難的情況。我院2021年上半年門診均次費用同比下降了5.67%，住院均次費用同比下降了6.65%，較目標降幅有較大的下降。通常來說，醫院維持日常運營的成本較高，尤其是人力成本、藥品成本、衛生材料成本，我院的這三項成本占到總成本的88%，而收入成本率是反映成本情況的指標，按月對該指標考核，有利于督促各科室提高成本節約意識，減少非必要的開支，提高資金的使用效率。

四、完善三級公立醫院績效管理的建議和對策

結合我院的績效管理現狀和三級公立醫院績效管理常見的問題，筆者提出了以下幾點建議。首先，需要加強績效管理的頂層設計。結合國家績效考核指標要求，從全院發展的角度出發，由院領導牽頭、各職能處室參與、全院全體職工積極配合，成立績效管理工作小組，建立健全績效管理工作制度，在制定績效考核指標時，理論結合實際，做到評價指標維度多元、科學有效，從而實現通過績效考核提升醫院醫療服務水平和醫院經濟效益。其次，應當加快醫院的信息化建設。眾多孤立的內部操作系統之間要實現互聯互通，積極與軟件開發商溝通，明確需求，完善操作系統；利用軟件提高績效考核的效率，減少信息系統僅作為數據來源，數據分析工作需要另外通過office等辦公軟件來進行的情況；成本分析結果的查詢權限不局限于院領導、財務人員，應當擴大到科主任，實現隨時隨地可查詢。再次，務必要提高財務工作人員的業務水平，提升團隊的人才建設，加強業財融合，財務人員需要了解醫療服務的過程，臨床醫務工作者也要樹立成本節約意識，形成良好的雙向互動，讓績效管理工作科學有效地順利推進。

最后，厘清績效考核與績效管理，明確考核是管理的手段，在具體的績效考核操作過程中，應當盡可能地統一核算口徑，明確科室劃分，提高績效考核數據的可用性，績效考核的結果不僅僅作為獎金發放的依據，也是醫院管理層進行決策分析的參考數據。