基于信息化背景下醫(yī)保控費精細化管理路徑研究

楊悅晨

（北京大學第三醫(yī)院，北京 100089）

近年來，我國不斷深入推進新醫(yī)改，不斷完善以總額預付為主，多元支付方式結合的付費方式，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構也都紛紛應用了以信息化技術為主要手段的醫(yī)保審核系統(tǒng)，這就給醫(yī)院醫(yī)保費用在合法性和合理性的審核提出了更高的要求。為了減少不必要的醫(yī)療支出，高效滿足更多人的醫(yī)療需求，醫(yī)保控費成了新醫(yī)改的重要目標和方向之一。為了應對支付壓力和挑戰(zhàn)，政府、企業(yè)和社會各方都在加緊聯(lián)動，通過制度和機制創(chuàng)新，推進復合支付改革、醫(yī)保和商保的融合發(fā)展，從而惠及更多患者。2020年10月19 日，國家醫(yī)療保障局官方發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《通知》）可以說，新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，這就從一定程度上推動了醫(yī)院醫(yī)保管理朝著精細化管理方向發(fā)展，其中現(xiàn)代信息技術手段也成為醫(yī)保實現(xiàn)精細化管理的主要手段，成為醫(yī)保領域?qū)崿F(xiàn)精細化管理的有力推手[1]。

一、關于醫(yī)保控費

醫(yī)保控費，是指利用信息化技術手段來實現(xiàn)對醫(yī)療保險工作的有效控制與管理，針對醫(yī)保控費來說，制定出完善的醫(yī)保制度對其實現(xiàn)精細化管理有著十分重要的影響。當前，醫(yī)保控費主要是按照人頭付費、按病種付費和總額控制的方式來實施，其中效果最為明顯的是人頭付費，這對當前常見的過度醫(yī)療現(xiàn)象起到了很好的控制效果[2]。

在新醫(yī)改大背景下，為了更好地實現(xiàn)醫(yī)保費用的有效控制，有關醫(yī)療部門都對醫(yī)保費、醫(yī)療服務費等支出，進行了嚴格管控，將其控制在合理的范圍，這對于推動公立醫(yī)院實現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展有積極的作用。在今后醫(yī)療改革的進程中，公立醫(yī)院更應該積極地去糾正一些不合理的醫(yī)療管理制度，圍繞新一輪的醫(yī)療改革方向，對不合理的醫(yī)療費用支出實現(xiàn)有效管控。

二、醫(yī)療機構中醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

國家醫(yī)保局公布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱“公報”）顯示，2019年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用同比增長15.3%，人均醫(yī)療費用同比增長12.4%。專家認為，近年來醫(yī)療費用增長持續(xù)快于GDP 增速，財政補貼連年提升，個人絕對衛(wèi)生支出逐年上漲，可能帶來一系列衍生問題。除了進一步推進帶量采購、改革支付方式、加強基金監(jiān)管外，未來理順補償機制、減少浪費、多舉措控制醫(yī)療費用過快增長仍是重中之重。我國在新一輪的醫(yī)療改革方案中，對醫(yī)保費用控制做出了相應的規(guī)定，并制定一些措施，這樣有利于解決在新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的一些熱點問題。此外，我國醫(yī)療改革逐漸取得一些成效，越來越多的人對醫(yī)療保障制度更容易接受，購買醫(yī)療保險的意向也較為強烈。通俗來講，隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)療保險領域發(fā)展的日益完善，不僅滿足了人們醫(yī)療保障服務的需求，更是為人們提供了良好的醫(yī)療服務。同時，我們應該清楚，在新時代發(fā)展中，醫(yī)療機構面臨的發(fā)展壓力和巨大的挑戰(zhàn)。當前較為突出的醫(yī)療矛盾中，一部分醫(yī)保患者過度占用醫(yī)療資源，導致醫(yī)院本來有限的醫(yī)療資源更顯得緊缺，一些定點醫(yī)院的醫(yī)療設施和床位等，均經(jīng)常出現(xiàn)一些不正當?shù)恼加茫@不僅給定點醫(yī)院的管理帶來了不良的影響，更是造成了醫(yī)療資源的緊張[3]。隨著新醫(yī)改方案的推進，醫(yī)療機構更多地以患者的視角去解決這些矛盾和問題，來掌握和了解患者對服務的滿意程度和不同程度的需求，從而有效地緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)象。在新醫(yī)改的背景下，迫切需要制定出更為合理和完善的醫(yī)保發(fā)展體系，為醫(yī)療管理制度的改革起到助推器的作用，從而更好地落實醫(yī)改方案的有關內(nèi)容。

三、基于信息化背景下醫(yī)保控費精細化的管理策略

當前醫(yī)療機構在信息化發(fā)展的過程中，主要的問題有：醫(yī)院和醫(yī)保基金之間的結算效率低、患者病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)只是歸單個醫(yī)院或者科室使用，難以實現(xiàn)醫(yī)院之間或者科室之間的資源共享[4]。結合這些問題，立足于信息化技術的發(fā)展實際，對如何實現(xiàn)醫(yī)保控費精細化管理做如下分析：

（一）建立功能完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)

1.建立患者的電子病歷

當前大部分醫(yī)院的病歷本都是紙質(zhì)的，醫(yī)生在進行疾病診斷過程中，需要用患者的醫(yī)療本做參考，一旦病人的病歷本丟失或者破損，則不方便醫(yī)生了解患者之前的治療情況和其他病史。尤其遇到一些特殊病歷的情況，沒有病歷信息則會給醫(yī)生的診治與判斷帶來極大的困擾。所以，建立電子病歷迫在眉睫，將患者的病歷信息輸入醫(yī)院的系統(tǒng)，方便各個醫(yī)院實現(xiàn)資料共享。當患者就醫(yī)時，只需醫(yī)生輸入身份信息就可以了解患者的患病情況，也會對患者的醫(yī)保情況和治療情況有一個直觀的了解。對于患者來說，也不用隨身攜帶紙質(zhì)的病歷本，這樣既方便了患者看病，也利于醫(yī)生對患者疾病給予正確的診斷。

2.提高醫(yī)保基金交易結算的時效性

醫(yī)保基金交易結算的效率，直接影響了醫(yī)院患者的報銷效率和醫(yī)保控費工作的開展。提高醫(yī)保結算的時效性，就需要對醫(yī)院的網(wǎng)絡支付進行升級，推廣網(wǎng)絡或者電子支付的方式，同時各地醫(yī)保基金管理機構升級交易方式，進一步來鞏固交易計算的穩(wěn)定性和安全性。可以說，醫(yī)保基金交易結算時效性的提高，不僅提高了醫(yī)院患者就診的效率，更是對一些突發(fā)狀況可以很好地應對。

3.完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺建設

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺信息化建設也是其較為核心的內(nèi)容，完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺的建設可以實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子病歷的共享。同時，電子病歷可以傳到醫(yī)保基金管理機構，醫(yī)保費用的支出與電子病歷保持一致，這樣可以加快醫(yī)保報銷的效率，使得報銷的流程更加便捷。

（二）對就診患者實現(xiàn)治療全過程的監(jiān)控

醫(yī)保控費在信息化技術的推動下，從患者入院的診斷、治療到用藥等各個環(huán)節(jié)，都可以實現(xiàn)實時的監(jiān)控，這樣可以減少一些不合理藥品使用帶來的醫(yī)保費用支出。同時，患者入院治療時，需要預估患者的醫(yī)治費用，醫(yī)生根據(jù)信息系統(tǒng)中患者的病歷和診斷結果，可以提前對治療費用做好預估，幫助患者明確分出報銷、不報銷的相關費用，并結合具體的診斷給予患者正確的提示[5]。可以說，提前對患者的治療費用進行預估，實現(xiàn)全程監(jiān)控，這樣可以嚴格把控醫(yī)保費用的支出，避免讓患者承擔不合理的費用。

（三）做好突發(fā)情況的事前控制

當醫(yī)生為患者開具處方或者醫(yī)囑時，可以結合醫(yī)院的信息系統(tǒng)進行事前的一些審核，一旦發(fā)現(xiàn)一些不合理或者違規(guī)的現(xiàn)象，信息系統(tǒng)會出現(xiàn)事前的預警。同時，還可以在事中做好結果的審核，事后及時分析與總結，實現(xiàn)智能審核的全過程，這實質(zhì)是精細化管理的本質(zhì)。如醫(yī)療保險工作中，時常會出現(xiàn)一些突發(fā)的情況，在推動信息化醫(yī)保控費精細化管理的進程中，就要學會事前控制，同時，可以結合當下的國家政策和醫(yī)保知識，對醫(yī)保控費的數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)科學的管理。此外，從醫(yī)保費用收支、護士費用錄取等數(shù)據(jù)中，找到一些隱藏的問題，建立完善的風險防范體系，及時對醫(yī)保費用的收支進行調(diào)整，這樣可以保證醫(yī)保控費工作實現(xiàn)精細化管理，對促進醫(yī)院的長遠發(fā)展有著積極的作用。

（四）深度挖掘患者診療數(shù)據(jù)

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)對患者的數(shù)據(jù)展開分析，實現(xiàn)深度挖掘，并學會運用統(tǒng)計報表，做好事后的統(tǒng)計與分析。相關部門要對醫(yī)療費用支出和患者醫(yī)保基金的使用情況有一個全面的了解，這樣利于為醫(yī)保病種的成本核算，也可以為醫(yī)保控費精細化管理提供一些有效的數(shù)據(jù)作為支撐，這樣可以顯著提升醫(yī)保工作效率，避免過去較為煩瑣的人力勞動，從而可以更好地推動醫(yī)院的醫(yī)保管理更加數(shù)據(jù)化和系統(tǒng)化。此外，還要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行維護[6]。醫(yī)保數(shù)據(jù)中包含有大量的藥品種類、疾病種類和一些診療服務項目，這些數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院的信息化系統(tǒng)后，也需要定期進行維護。醫(yī)生對病人進行診斷時，可以按照系統(tǒng)的提示來告知患者一些應該注意的內(nèi)容，這樣不僅方便了醫(yī)生，更是加快了患者醫(yī)保報銷的效率，提升患者的就醫(yī)滿意度，也最大化地避免了患者由于醫(yī)保問題和醫(yī)生、醫(yī)院之間出現(xiàn)矛盾和糾紛。

（五）開啟醫(yī)保智能化

智慧醫(yī)保涵蓋智能審核系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智慧醫(yī)保App、遠程醫(yī)療中心等四個子系統(tǒng)。其中，為了避免醫(yī)保費用出現(xiàn)不合理的開支，可以使用智能審核系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)，對一些違規(guī)的行為進行實時的監(jiān)控。這是由于監(jiān)控系統(tǒng)能夠利用人臉識別技術，在人們進行刷卡時候做好數(shù)據(jù)分析，一旦發(fā)現(xiàn)異常就可以進行數(shù)據(jù)交易，最大化地提升稽核監(jiān)管的效率。

同時，通過智慧醫(yī)保的審核系統(tǒng)，利用藥品目錄、診療信息、臨床路徑信息及相關政策文件知識庫，可以為醫(yī)療服務經(jīng)辦機構提供醫(yī)療行為事前攔截、事中監(jiān)管、事后分析功能，這樣可以有效地實現(xiàn)為信息分析和審核、分析。

（六）建立醫(yī)保報銷臨床全數(shù)據(jù)審查體系

為了更好地防止出現(xiàn)騙保行為，當前醫(yī)保主要是利用對醫(yī)生處方和患者繳費的數(shù)據(jù)賬單進行報銷，會有一些人利用假的處方和收費單據(jù)進行騙保。在進行醫(yī)保審查時，容易被一些不法分子的假票據(jù)混淆視線，從而給醫(yī)保基金帶來一些損失。這種情況下，可以建立醫(yī)保報銷臨床全數(shù)據(jù)審查體系，利用異構數(shù)據(jù)采集技術，對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一的分析和處理，將患者的數(shù)據(jù)信息導入到醫(yī)保審查系統(tǒng)，比如CT、B 超、檢驗等結果，這樣就不給不法分子可乘之機，從而減少甚至杜絕了騙保的發(fā)生機率。

四、結語

總而言之，醫(yī)院在發(fā)展中面臨的既是機遇也是挑戰(zhàn)。在新的醫(yī)改背景下，各個醫(yī)院的競爭也日益激烈，為了提高醫(yī)院的管理水平與發(fā)展能力，醫(yī)保控費管理是重要的一項內(nèi)容，實現(xiàn)其規(guī)范化管理不僅可以提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，還能讓廣大人民收益。在信息化手段日益發(fā)展的今天，就需要利用計算機技術科學開展醫(yī)保控費的精細化管理，讓其成為新醫(yī)改順利開展的重要保證。在今后的新醫(yī)改推進過程中，我們要對醫(yī)保控費給予高度的重視，順應時勢發(fā)展要求，積極運用信息化技術手段來規(guī)范醫(yī)保控費工作，從而推動醫(yī)院改革，同時樹立醫(yī)院良好的口碑，為后期的長遠發(fā)展打下堅實的基礎。