怎樣掌握膽道損傷后再手術時機

文 李倫 （威遠縣人民醫院）

膽道損傷是膽道外科比較棘手的問題之一。如何完善手術前檢查，準確掌握手術指征和手術時機等非常重要。原則上說，膽道損傷應該積極施行手術。但由于手術難度大，需要經過與患者積極反復的交流溝通、在完善術前準備的情況下進行手術。很多醫院即使有條件進行手術，但也常常因為無法準確把握膽道損傷后再手術時機，導致膽管擴張，出現肝臟的并發癥，無法進行手術，患者被迫轉院。針對這種情況，下面就介紹要怎樣掌握膽道損傷后再手術時機。

什么是膽道損傷？

膽道損傷是指外科手術或其他有創性診療操作等醫源性因素造成的膽管損傷。膽道損傷是肝膽胰手術，尤其是膽道手術后最常見的并發癥之一，其中最主要的致病原因為醫源性因素（其中絕大多數為腹腔鏡膽囊切除術術中損傷）。

一般認為，造成膽道損傷的主要醫源性原因有手術切口選擇不當、麻醉松弛不夠、術野顯露不佳，以及術者經驗欠缺、過度自信、盲目草率等。

行腹腔鏡膽囊切除術后，如患者發生持續腹痛，繼而腹脹且不緩解，應當考慮是否為膽道損傷的可能，行B超、MRCP、ERCP等檢查可以明確膽道損傷的存在。如影像診斷腹腔有積液時，應立即行腹腔試驗穿刺以確診。

膽道損傷的預防

一般認為，膽道損傷的應對措施應該從提高術中發現率、提早干預的方面開展。避免膽道損傷操作要點如下：

規范手術操作。術者應正確辨認膽囊管，徹底解剖膽囊三角區，以排除有較大的與肝門相連的膽道。以壺腹為解剖標志確認膽囊管后，再處理膽囊管。推薦采用首先暴露關鍵視野，再切除線內無與肝門部相連之膽道的順序進行操作。

熟知肝外膽道各種變異。常見的肝外膽道變異有：血管走行變異、Mirizzi綜合癥，膽囊管發自右肝管，無膽囊管（以壺腹部與膽總管相連），雙膽囊，膽囊如膽總管盲端擴張等。術者應熟悉各種變異情況和變異解剖類型，以免手術失誤。

提高操作技巧。術者應持有高度責任心，對膽道損傷的潛在風險清醒地認識，避免過分追求速度。還要保持良好的心態，使用清晰的顯示系統和精良的手術器械。膽囊三角內電凝鉤使用需謹慎，以能看到電凝鉤輪廓為宜，應控制功率及勾凝時間，避免熱傳導損傷。

膽道損傷后再手術時機判斷

一般來說，如能在術中立即發現膽道損傷情況，中轉開腹手術是最佳選擇。因為開腹手術并非手術失敗，而造成嚴重的并發癥才是手術失敗。

如果在術中發現較小的損傷，可直接行腹腔鏡下腸管修補術，采用可吸收縫線行雙層縫合法，縫合結束后檢查有無漏氣，最后在傷口周圍噴灑醫用生物膠預防粘連，將周圍大網膜組織覆蓋其上。若損傷范圍較大，需行損傷部位腸段部分切除及吻合術，術后應注意禁食及腸外營養，防止出現屢口愈合不良。形成腸屢者可行結腸造屢術，待腸屢愈合后再二期行結腸還納術。術后留置胃管、禁食，待胃腸功能恢復后進流質，多數小破口在3天左右可愈合，破口較大或腸道準備不充分者，應行橫結腸造口術后行直腸修補術。

如果在術后發現膽道損傷，則要根據患者實際情況確定再手術時機，應等一般情況穩定，炎癥控制較好再考慮手術，但一般主張輕癥盡早進行手術，對于完全梗阻者，擇期手術對肝功影響較大。如患者已出現膽外漏，無腹膜炎，且黃疸也有所消退，則要慎重考慮，因為損傷后再手術，第一次處理非常重要，處理不好，損傷平面會越來越高，對患者造成的痛苦及傷害會更大。患者失去最佳手術時機，且不知缺損膽道長度時，應立即開腹探查，手術方式選擇膽腸吻合術較為妥當。該手術多數選擇在術后3-6周后進行，術前充分腸道準備，術后保持直腸腔內低壓力，以保證縫合口的愈合。

預后

術后應小心有無膽汁瘤形成，若無則加強胃腸動力，注意飲食。資料顯示，膽道損傷后再手術在手術后一般需要4-6周方可恢復，在此期間內一定要避免碰撞、大力按壓、外傷等，防止手術失敗或其他傷害。手術完成后，患者也要遵循一定的日常保護方法，可根據需要采取一定醫學護理措施，如使用溫鹽水浸泡手術創口，加速愈合，也可以使用傳統中醫按摩手法對患者進行按摩推拿，皮下注射含有鎮定作用的罌粟堿、那曲肝素、達肝素鈉、伊諾肝素等低分子肝素等方法。

實施膽道損傷后再手術后，一定要減少穿刺輸液，以防止因血液流動變化形成血栓，波及動脈形成動脈瘤，尤其要避免對患者實施靜脈穿刺留針術、下靜脈置管術等損害靜脈血管的手術，如果無法避免對靜脈進行穿刺，應當優先選擇手背靜脈，這樣對近心端動靜脈的影響較小。除此之外，實施手術的患者不宜用血壓計測量血壓，血壓計會給動靜脈血管帶來很大的壓力，導致血管內血壓變化，有可能破壞傷口，危害患者健康。

在日常生活中，應當有意識的穿寬松的衣服，不能穿緊身衣，緊身運動服等可能壓迫動傷口的服裝，也不宜測量血壓。患者要避免重體力勞動，如搬運重物、推拉、大力揮動等動作也要盡可能避免。另外，在日常生活中，患者應當注意養生，飲食宜清淡、營養均衡，多吃水果、蔬菜、魚類等，應當保持作息規律，保證睡眠充足。