汗證的病因病機及辨證論治

文 鄭劍 （內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院）

臨床極為常見的自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的出汗異常，有自汗和盜汗兩種，通常情況下自汗屬于陽虛范疇，而盜汗則屬于陰虛范疇。汗證普遍有多種原因?qū)е?，古今醫(yī)家結(jié)合汗證病理表現(xiàn)將其歸納為如下幾種：陰陽失調(diào)、腠里開合失司、津液外泄、火熱夾邪、灼迫營陰和津液外泄等幾種類型。《三因極一病證方論》有提及：“人之氣血，猶如陰陽水火，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗，如水熱自涌。陽虛陰必乘，故發(fā)厥自汗，如水溢自流?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學中有多種疾病都伴隨有汗證，其中以自主神經(jīng)功能紊亂、結(jié)核病等最為常見，西醫(yī)藥無法有效改善汗證，而在汗證的治療中，中醫(yī)的辨證施治則更為有效，療效鮮明。本文從汗證的病因病機和臨床施治兩方面展開敘述。

病因病機

古今歷代醫(yī)家對于汗證的病因病機早有緒論，著名醫(yī)家張仲景在《傷寒論》中提到，出汗主要是由外界原因引起的，風、熱、濕是最常見的原因。流汗證的發(fā)病機制包括營衛(wèi)不和、心熱灼燒、少陽樞機不利、濕熱郁滯、陽虛泄汗、陽氣驟退等。《巢氏病原論》中認為汗證來自于虛勞，認為汗證源于疲憊，提出了“陽虛自汗、陰虛夜汗”的辨證思想。金元年間，張介賓于《景岳全書·雜癥謨·汗》中提出自汗與盜汗均有陰陽證，故不能說自汗一定是陽虛，盜汗一定是陰虛。朱震亨也在《丹溪新發(fā)·卷三》中提及痰和濕等濕邪都是誘發(fā)汗證的原因。王清任在《醫(yī)林改錯》提及有因血瘀所致汗證的患者在采用固表、滋陰和降火后療效不明顯反而加重的現(xiàn)象，說明血瘀也可讓人產(chǎn)生自汗或盜汗現(xiàn)象，對付這類因血瘀型汗證患者，需采取血府逐瘀湯，一到兩副之間就能止住汗證?？偠灾棺C的致病病機復(fù)發(fā)多樣，虛實交錯。

辨證論治

經(jīng)絡(luò)辨證。馮里學者在常規(guī)辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者排汗部位，采用六經(jīng)絡(luò)治療排汗綜合征，臨床療效明確。然而，在傳統(tǒng)的辨證治療中，龔偉等學者根據(jù)出汗部位的經(jīng)絡(luò)，如陽明頭汗、覺陰掌汗、少陰胸汗、少陽液汗等，治療出汗綜合征效果較好。張茗等學者在對汗證患者的觀察治療中發(fā)現(xiàn)，患者每天出汗是存在時間規(guī)律的，普遍在某個特定的時間段發(fā)熱出汗，其他時間則無異常現(xiàn)象；中醫(yī)治病講究天人合一，一天共有十二個時辰，而人體則內(nèi)藏十二正經(jīng)，兩者遙遙呼應(yīng)，由此可以看出汗證的病發(fā)與天氣時節(jié)有著密切的關(guān)系，因此醫(yī)師可以通過病癥的各類表現(xiàn)對特定經(jīng)絡(luò)實施治療處理，效果甚好。

臟腑辨證。程紹民等學者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中臟腑的汗、病位相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)臟腑功能障礙與異常汗密切相關(guān)，中心汗與肺、肝、膽、脾、胃等密切相關(guān)。因此，對臟腑進行辨證治療是非常有效的。腎水不足，難以助心火，心火過高導(dǎo)致盜汗?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中也提及持重遠行汗出于腎，《素問·水熱穴論》中也有提及：勇而勞腎，則腎汗出。腎虛則普遍汗液多，普遍存在腰膝酸軟和神疲乏力等病理特點，治療此類汗證應(yīng)以補腎固氣為治療原則進行斂汗?？刹捎梦逦蹲訙M行對癥用藥。還有臨床研究認為汗證是陰陽失調(diào)所致，因此，治療原則主要在于訓練調(diào)理，深入分析脾胃、氣血津液的關(guān)系，中醫(yī)主張從脾胃治汗證。外感風邪中暑證，采用桂枝六君子湯，健脾益胃，益氣益胃。對脾肺氣虛證患者，可采用玉屏風散、補中益氣湯治療，旨在養(yǎng)土生金，養(yǎng)脾養(yǎng)肺。而《丹溪心法》中提及：心之所藏內(nèi)者為血，外發(fā)為汗。也就是說汗乃是心液，而自汗則是因為心腎脾虛所致。因此陰虛陽必湊，發(fā)熱則自汗；陽虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，總之，汗證乃是陰陽偏盛所致。養(yǎng)心益腎湯可從心腎兩方面治療汗證。

邪郁致汗。熱郁陽明是引起出汗綜合征的主要原因，《傷寒論》中提及“傷寒，脈浮滑……白虎湯主之?！闭J為陽明胃熱而熱，無形邪熱填內(nèi)外，導(dǎo)致內(nèi)外熱，這是汗證的基本病機。病人有體熱、自汗、邪熱、心煩口渴等疾病，可采取冷熱療法，可采用白虎湯治療。《傷寒論》中提及“二陽罷病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出大便難而譫語者，宜大承氣湯”，可采用通腑泄熱法治療。濕熱與脾胃是密切相關(guān)的，這是因為脾是主要的運化，就像干邪濕氣一樣，因此治療汗證的重要原則為清熱化濕，而濕熱汗證則以清熱化濕為主，輔佐滲利，以此達到祛邪的作用。臨床中醫(yī)治療常用三仁湯和甘露消毒丸，療效明確。臨床上，從肝膽兩方面對汗液綜合征的治療進行了研究。肝膽濕熱郁結(jié)所致的出汗綜合征，臨床表現(xiàn)一般為汽蒸出汗、衣服發(fā)黃、口苦、易怒、尿黃、內(nèi)衣發(fā)黃、陰癢等。治療原則是清肝解熱、脫水養(yǎng)生，以龍膽瀉肝湯為宜。

其他。（1）調(diào)和營衛(wèi)：營內(nèi)不和與雜病健康是自發(fā)性出汗的重要原因，桂枝湯是治療自發(fā)性出汗的良藥。自發(fā)性排汗的發(fā)病機制以營弱、健康強為主。以弱脈自流汗為主證，無論內(nèi)外虛，均可使用。（2）扶陽解表：《傷寒論》中提及“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風……桂枝加附子湯主之”，太陽病發(fā)汗過度，未解表邪，導(dǎo)致陽氣重傷，陽虛汗漏，仍采用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加附子溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗。

小結(jié)

綜上所述，病理性的汗出大多原因都是因為機體陰陽失衡、津液外泄所致，由正虛來看，是因衛(wèi)陽、腎陽不固而致；邪盛方面則由熱邪和其他實邪累積所致。治療汗證需結(jié)合出汗部位和汗液量以及出汗時間和具體癥狀把握病機，靈活施治。