前瞻性理論引導的零缺陷護理模式在重癥顱腦損傷急診救治中的應用

張衛娟 任勝男

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科，陜西西安 710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院心身科，陜西西安 710032

重癥顱腦損傷是一種常見的顱腦急重癥，致死率高達40%[1]。在急診救治過程中采用合理有效的護理干預措施，有助于降低患者的病死率和肺部感染等并發癥發生率[2]。常規護理能夠幫助改善預后，但重癥顱腦損傷患者的急診救治尚未形成規范化流程，嚴重影響急救效果[3]。前瞻性護理能夠對護理工作中的高危因素進行正確評估，進而提出可操作性的預防改進措施，可提高急診救治效率和搶救效果[4-6]。零缺陷護理模式強調將護理過程中存在的護理缺陷趨向于零，要求護理人員從主觀上盡可能避免救治中的危險因素

[7-9]。但目前關于前瞻性理論和零缺陷護理模式結合的護理方案尚未報道。因此為提高重癥顱腦損傷患者的急診救治效果，本研究將二者相結合，探討前瞻性理論引導的零缺陷護理模式在重癥顱腦損傷急診救治中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取空軍軍醫大學第一附屬醫院2019 年3 月至2021 年3 月收治的129 例重癥顱腦損傷患者，根據隨機數字表法將其分為A、B、C 三組，每組各43 例。A 組男26 例，女17 例；年齡16～65 歲，平均（35.13±6.05）歲；受傷至入院時間3.6～19.3 h，平均（11.43±2.17）h；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[10]為3～8 分，平均（5.31±1.03）分。B 組男24 例，女19 例；年齡15～67 歲，平均（35.84±5.85）歲；受傷至入院時間3～19 h，平均（11.04±2.35）h；GCS 為3～8 分，平均（5.31±1.12）分。C 組男25 例，女18 例；年齡14～66 歲，平均（34.98±5.42）歲；受傷至入院時間3.5～19.5 h，平均（11.25±2.16）h；GCS 為3～8 分，平均（5.25±1.02）分。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合重癥顱腦損傷的診斷標準[11]；②GCS 為3～8 分；③患者和/或家屬均知情同意。

排除標準：①伴有嚴重多發傷；②先天畸形或殘疾；③伴有頭部外傷史、腦卒中病史；④合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等基礎疾病；⑤伴有低血壓性休克；⑥伴有甲狀腺、肝、肺等功能障礙；⑦受傷前伴有神經功能障礙；⑧伴有血液系統疾病。

1.3 護理方法

急診入院后，A 組予以常規急救護理，主要內容為：患者到達醫院后，根據患者病情對其進行吸氧、外傷處理、建立靜脈通道、心電監護等常規急診護理措施。

B 組采取常規急救護理+零缺陷護理模式，主要內容為：①患者到達醫院后，于治療前告知患者病情治療及恢復過程中需注意的問題，排除患者自身原因而出現病情加重的危險因素，保證患者自身零缺陷；②急診室急救過程中保持良好的外部環境，吸痰處理時注意觀察患者有無呼吸困難及其他不良情況，氣管切口處理時要注意滲血、縫線松脫等不良情況，掌握好堵管拔管時機，盡可能保證急救室急救過程中醫護人員零缺陷。

C 組采取常規急救護理+前瞻性理論引導的零缺陷護理模式，主要內容為：①急診中心接手患者后，觀察患者體征并結合經驗進行前瞻性預判，預測患者病情嚴重程度及后續可能出現的不良情況，及時采取預防性措施；向患者及家屬講解病情，排除因患者自身原因而導致病情加重。②急救室救治前的護理：根據前瞻性理論引導預測患者在轉運途中的不良反應及突發狀況，并根據前瞻性預判結果提前采取預防措施，保證患者安全轉運。③急救室救治過程中的護理：根據前瞻性理論引導，針對患者救治過程中可能出現的風險事件，由急診中心和腦外科共同制訂零缺陷護理方案；根據前瞻性理論引導將急救儀器處于備用狀態，追蹤檢查結果；護理人員根據前瞻性理論引導下的病情預判及零缺陷護理要求，保持患者呼吸道通路的順暢，掌握好堵管拔管時機，盡可能將急救室救治過程中存在的缺陷降至為零；對患者及其家屬進行情緒疏導，排除因患者自身因素而導致的病情加重。

1.4 觀察指標

比較三組急救室救治時間和急診救治成功率。急診救治成功：救治后患者顱內壓穩定、生命體征指標恢復；三組入院時、轉出急救室時的GCS；三組急診救治期間病死率和并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較以SNK-q 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用Bonferroni 法。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組急救室救治時間、急診救治成功率比較

三組急救室救治時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），C 組急救室救治時間均短于A、B 組（P <0.05），且B 組均短于A 組（P<0.05）；C 組急診救治成功率高于A 組（P <0.017），B 組和A、C 組急診救治成功率比較，差異均無統計學意義（P >0.017）。見表1。

表1 三組急救室救治時間、急診救治成功率比較

2.2 三組入院時、轉出急救室時的GCS 比較

三組入院時GCS 評分比較，差異無統計學意義（P >0.05），轉出急救室時三組GCS 評分較入院時均升高（P <0.05），且C 組高于A、B 組（P <0.05），B 組高于A 組（P <0.05）。見表2。

表2 三組入院時、轉出急救室時的GCS 比較（分，）

表2 三組入院時、轉出急救室時的GCS 比較（分，）

注：與A 組同期比較，aP <0.05；與B 組同期比較，bP <0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.3 三組急診救治期間病死率和并發癥發生率比較

急診救治期間A 組死亡8 例，病死率為18.60%（8/43）；B 組死亡5 例，病死率為11.63%（5/43）；C 組死亡0 例，病死率為0（0/43）；C 組病死率明顯低于A 組，差異有統計學意義（校正χ2=6.753，P <0.017）。C 組并發癥發生率明顯低于A 組（P<0.017），B 組和A、C 組并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P >0.017）。見表3。

表3 三組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

重癥顱腦損傷多由外傷導致，此類患者若得不到及時救治，會導致腦內微循環功能障礙，嚴重時可導致死亡[12-13]。常規急救護理模式多為護理人員被動執行醫囑，急診救治效果不佳[14-15]。因此，加強患者急診救治中的系統性護理對改善救治結局意義重大[16]。本研究中C 組急救室救治時間均短于A、B 組，且C 組急診救治成功率最高，提示采用前瞻性理論引導的零缺陷護理模式可縮短重癥顱腦損傷患者急診救治時間，提高患者急診救治成功率；轉出急救室時C 組GCS 最高，病死率和并發癥發生率均最低，提示該護理模式可改善患者預后狀況，降低患者病死率及并發癥發生率。

前瞻性理論引導下的護理模式是指針對患者在救治過程中可能出現的風險事件提出預防性的護理措施，進而提高護理管理質量[17-18]。零缺陷護理模式要求護理人員在護理工作開始將所有事情做好，使護理質量趨向或達到無缺陷狀態[19-20]。前瞻性理論引導的零缺陷護理模式融合前瞻性護理和零缺陷護理的優勢，并將醫、護、患之間緊密銜接，有效解決評估延遲、轉運延遲、治療延時等時間延遲問題，縮短急診救治時間[21]；該護理模式盡可能排除醫、護、患之間的缺陷以防止潛在病變對患者的影響[22]，可改善患者預后狀況，降低患者病死率；該護理模式中醫護人員積極進行缺陷排查，防止潛在病變，盡可能將急診救治過程中各環節的缺陷降至為“零”，可降低患者病死率并減少肺部感染、腦積水等并發癥的發生[23-25]。

采用前瞻性理論引導的零缺陷護理模式融合兩種護理模式的優點，具有一定的實用性和創新性，但是該護理模式只針對急診救治過程中的護理，缺乏在急診救治后的護理措施[26]，因此患者在急診室后的具體護理方案仍需進一步研究討論。

綜上所述，采用前瞻性理論引導的零缺陷護理模式能夠縮短重癥顱腦損傷患者急診救治時間，提高患者急診救治成功率，改善患者的預后狀況，患者病死率，減少并發癥的發生，值得推廣。