以格林模式為核心的服藥訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者的臨床價(jià)值

余小定 鄭春美

1.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精六病區(qū)，浙江紹興 312000；2.浙江省紹興市第七人民醫(yī)院精三病區(qū)，浙江紹興 312000

精神分裂癥是高發(fā)性精神疾病，患病率達(dá)1.0%，病程遷延、反復(fù)發(fā)作，明顯增加治療負(fù)擔(dān)及照顧負(fù)擔(dān)[1]。抗精神病藥物是治療其有效方法，據(jù)郭妹等[2]調(diào)查聯(lián)合2 種及以上抗精神病藥占比為40.63%，3 種及以上用藥占16.25%。若患者用藥不合理、遺漏用藥，或擅自停藥，用藥缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，多數(shù)患者存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此探索一種可行、合理的用藥干預(yù)方法，讓患者有效服藥，提高服藥依從性，顯得極其重要。格林模式是一種健康干預(yù)過程，通過系統(tǒng)性評(píng)估不良健康問題，分析潛在的影響因素，設(shè)計(jì)合理的健康干預(yù)方法[3]。目前，格林模式在各種慢性病（糖尿病、高血壓等）管理中取得顯著應(yīng)用效果，得到諸多研究認(rèn)可[4-7]，但在精神分裂癥患者用藥干預(yù)中的應(yīng)用，臨床鮮有報(bào)道。因此，本研究分析以格林模式為核心的服藥訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年6 月在浙江省紹興市第七人民醫(yī)院就診的82 例精神分裂癥患者，按擲硬幣法將其分為兩組，對(duì)照組41 例，其中男24 例，女17 例；年齡24～68 歲，平均（52.69±3.69）歲；病程1～13 年，平均（7.95±1.56）年；文化程度：小學(xué)及初中16 例，高中18 例，大專及以上7 例；未婚18 例，已婚23 例；觀察組41 例，其中男22 例，女19 例；年齡24～68 歲，平 均（53.10±3.72）歲；病 程1～14 年，平 均（8.12±1.55）年；文化程度：小學(xué)及初中15 例，高中20 例，大專及以上6 例；未婚15 例，已婚26 例；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第5 版《精神病學(xué)》[8]中精神分裂癥的判定標(biāo)準(zhǔn)；②有1 名家屬陪同；③具備基本的理解、溝通交流能力；④家屬對(duì)研究目的、方法持知情態(tài)度，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②急性期病情不穩(wěn)定；③精神發(fā)育遲緩、重大軀體或臟器疾病；④妊娠或哺乳期女性；⑤資料不完整。

1.2 干預(yù)方法

兩組均接受相同的用藥方法，對(duì)照組采用常規(guī)用藥干預(yù)，由醫(yī)護(hù)人員向患者、家屬講解用藥方法、注意事項(xiàng)及時(shí)間、劑量，于藥盒詳細(xì)標(biāo)明藥物方法，適當(dāng)說明可能存在的不良反應(yīng)，放松患者心情。并指導(dǎo)患者合理的散步、慢跑等運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)確飲食，減輕其心理負(fù)擔(dān)。觀察組基于對(duì)照組采用以格林模式為核心的服藥訓(xùn)練。①成立用藥干預(yù)小組。小組成員：主管護(hù)師1 名、主治醫(yī)師2 名、護(hù)士4 名、調(diào)查與評(píng)定員2 名。并由1 名專家對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解抗精神病藥物的用法、用量，掌握格林模式干預(yù)技巧。②因素評(píng)估。由小組成員通過面談法、調(diào)查問卷法及引導(dǎo)式訪問法，調(diào)查影響用藥的相關(guān)因素，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。包括傾向因素：患者受到社會(huì)歧視，存在消極心理，對(duì)用藥、疾病認(rèn)識(shí)不足；害怕藥物不良反應(yīng)而拒絕堅(jiān)持等。強(qiáng)化因素：患者被動(dòng)用藥，缺乏用藥自主性、積極性，家庭支持系統(tǒng)薄弱。促成因素：缺乏專業(yè)、合理的專業(yè)干預(yù)，護(hù)士健康教育不足，宣傳、健康資料不完善。③傾向因素干預(yù)。健康知識(shí)培訓(xùn)：通過個(gè)別溝通、健康講座、角色扮演、內(nèi)觀認(rèn)識(shí)療法，講解精神分裂癥疾病知識(shí)、堅(jiān)持用藥益處及停藥壞處，準(zhǔn)確識(shí)別用藥不良反應(yīng)，樹立健康康復(fù)信念，反復(fù)介紹服藥管理意義、注意事項(xiàng)，每次干預(yù)60 min，每周2 次，共4 次。行為干預(yù)：設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，制作宣傳手冊(cè)、公告欄，由護(hù)士管理口服藥物，讓患者主動(dòng)服藥，連續(xù)2 周；由患者遵醫(yī)囑合理擺放藥物，按時(shí)到護(hù)士面前服藥，連續(xù)2 周；患者自行擺藥，自行用鑰匙打開柜門，無(wú)需護(hù)士監(jiān)督管理，連續(xù)2 周；制作出院后服藥記錄單（藥物劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)等），在就診時(shí)，由醫(yī)生查看記錄單，評(píng)估其用藥情況，連續(xù)2 周，共8 周。同時(shí)運(yùn)用操作手冊(cè)、光盤、寫字板等方法，詳細(xì)講解藥物方法、作用，告知服藥產(chǎn)生的副作用，鼓勵(lì)患者積極參與，利用問答法使其掌握用藥技能、突發(fā)事件處理方法，填寫康復(fù)知識(shí)基本信息。④強(qiáng)化因素干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員與患者積極溝通，鼓勵(lì)其說出自己的內(nèi)心需求，了解患者的用藥態(tài)度、感受，引導(dǎo)其準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病、認(rèn)識(shí)用藥方法，與每個(gè)患者、家屬交流，搜集患者的情緒、家庭信息，開展家庭式健康討論，提供一定的疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)策略，發(fā)揮家庭支持力度，促進(jìn)家庭間的交流。每周組織病友交流會(huì)，了解患者用藥情況，設(shè)置藥物監(jiān)督、反饋機(jī)制，提供最佳的用藥干預(yù)方法，增強(qiáng)治療信心。⑤促成因素干預(yù)。對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，明確每位成員職責(zé)，制作服藥管理計(jì)劃表，并納入健康教育監(jiān)督項(xiàng)目，提高干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀。簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表[9]共5 個(gè)因子：焦慮抑郁、缺乏活力、激活性、思維異常、敵對(duì)猜疑，前三項(xiàng)為4 個(gè)條目，后兩項(xiàng)有3 個(gè)項(xiàng)目，各記0～7 分，分值越高，臨床癥狀越差；②自知力。自知力與治療態(tài)度問卷[10]，設(shè)有項(xiàng)目11 個(gè)，每項(xiàng)記0～2 分，無(wú)自知力：0 分，部分：1 分，完全：2 分；評(píng)分越高，自知力越強(qiáng)；③精神狀態(tài)。護(hù)士用住院患者觀察量表[11]，分為總積極、消極因素，前因素有3 個(gè)維度，后因素有4 個(gè)維度，總共30 個(gè)條目，記0～4 分，分值高，積極能力越好，消極越明顯；④用藥依從性。Morisky 依從性表[12]，8 個(gè)條目，基本依從：6～7 分，完全：8 分；不依從性：<6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表比較

干預(yù)前兩組簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表各因子評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組干預(yù)后各因子評(píng)分低于治療前，且觀察組量表各因子評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)易精神病評(píng)定量表比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后自知力與精神狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組自知力與治療態(tài)度問卷評(píng)分、護(hù)士用住院患者觀察量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組干預(yù)后自知力與治療態(tài)度問卷評(píng)分、總積極因子評(píng)分高于干預(yù)前，總消極因子評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后自知力與治療態(tài)度問卷評(píng)分、總積極因子評(píng)分高于對(duì)照組，總消極因子評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自知力與精神狀態(tài)比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自知力與精神狀態(tài)比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組用藥依從性比較[例（%）]

3 討論

抗精神病藥物是其主要方法，但5 年疾病復(fù)發(fā)率達(dá)到80%，多是與患者擅自停藥、自知力缺乏等因素有關(guān)，一般患者依從性越低，復(fù)發(fā)率越高[13]。因此準(zhǔn)確用藥、高服藥依從性是降低精神分裂癥復(fù)發(fā)率、阻斷疾病進(jìn)展的主要因素。由于患者藥物治療期間，需要長(zhǎng)期接受全程治療，但患者用藥自知力差，使服藥堅(jiān)持性受到影響[14-15]。因此加強(qiáng)患者抗精神病治療干預(yù)，強(qiáng)化患者服藥管理行為，培養(yǎng)患者掌握疾病管理、問題解決能力以及疾病復(fù)方預(yù)防能力，以此能提高患者用藥依從性。格林模式是由美國(guó)健康教育學(xué)家提出，考慮影響個(gè)體健康的多重因素，從結(jié)果入手出發(fā)，設(shè)計(jì)規(guī)范、合理的健康促進(jìn)計(jì)劃[16-17]。因此在患者服藥訓(xùn)練過程中運(yùn)用格林模式，通過面談法、調(diào)查問卷法及引導(dǎo)式訪問法，調(diào)查影響藥物的多種因素（傾向因素、強(qiáng)化因素及促成因素），注重糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，培訓(xùn)患者用藥信念干預(yù)，提高其用藥依從性及自知力[18-19]。本組研究，觀察組用藥依從性為92.68%，高于對(duì)照組的65.85%，干預(yù)后用藥自知力高于對(duì)照組（P ＜0.05）。朱曉潔等[20]表明服藥訓(xùn)練后自知力與治療態(tài)度問卷評(píng)分高于干預(yù)前（P ＜0.05）。李文秀等[21]證實(shí)藥物訓(xùn)練后患者服藥自覺性高于訓(xùn)練前（P ＜0.05）。因此合理、有效的用藥訓(xùn)練，對(duì)提高患者用藥準(zhǔn)確性有積極意義。

本研究中觀察組干預(yù)后積極因素高于對(duì)照組，臨床癥狀、消極因素低于對(duì)照組（P ＜0.05）。結(jié)果顯示基于格林模式的服藥訓(xùn)練，可減輕患者病理特征，提高積極情緒。原因是在服藥訓(xùn)練中運(yùn)用格林模式，了解到患者因病因而受到社會(huì)歧視，存在消極心理，對(duì)用藥、疾病認(rèn)識(shí)不足；害怕藥物不良反應(yīng)而拒絕堅(jiān)持，缺乏用藥自主性、積極性，家庭支持系統(tǒng)薄弱，以及缺乏專業(yè)、合理的專業(yè)干預(yù)，護(hù)士健康教育不足，宣傳、健康資料不完善等因素均會(huì)影響用藥準(zhǔn)確性[22-23]。此時(shí)根據(jù)疾病影響因素，強(qiáng)化患者用藥指導(dǎo)，訓(xùn)練其養(yǎng)成準(zhǔn)確、合理的服藥行為，建立高度的、積極的服藥管理態(tài)度，可間接性提高患者治療信心及依從性；同時(shí)經(jīng)過反饋機(jī)制、開展家庭式健康討論、組織病友交流會(huì)等，給予患者足夠的社會(huì)支持、同伴支持，進(jìn)行合理、有效的溝通交流與心理指導(dǎo)，以此能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高康復(fù)效果及用藥依從性[24-25]。基于此，基于格林模式開展用藥訓(xùn)練，可豐富患者用藥、疾病等健康干預(yù)內(nèi)容，從多方面、多角度拓寬健康教育內(nèi)容，豐富教育形式，能夠提高精神病管理質(zhì)量。而在實(shí)施前，需要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)格林模式干預(yù)的認(rèn)識(shí)，制訂合理的用藥管理手冊(cè)，提升患者康復(fù)效果。

綜上所述，以格林模式為核心的服藥訓(xùn)練，可提高精神分裂癥患者服藥依從性，提升用藥自知力，改變患者不良情緒，轉(zhuǎn)變社會(huì)功能，臨床意義高。但研究尚有局限性，樣本量少、資本來源受到影響，且缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪，仍需臨床進(jìn)一步探索。