基于ICF 的針對性護理對乳腺癌患者術后康復的影響

姬秋晨 林 征▲ 王莉莉

1.南京醫科大學附屬第一醫院乳腺病科，江蘇南京 210036；2.南京醫科大學護理學院，江蘇南京 211166

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一[1]，乳腺癌術后常導致患者肩關節活動范圍減少，肌力減弱及上肢功能障礙[2-3]，還會增加一些負性情緒如焦慮、憂郁、悲傷等[4]，降低了患者生活質量[5]。為了幫助患者實現最佳功能康復，明確患者的個體功能需求及制訂針對性的康復護理措施是非常重要的[6]，然而當前的護理模式往往缺乏對患者身體和功能健康狀況的關注，在研究或臨床實踐中都很少涉及也缺乏特異性評估患者功能狀況與環境間的交互作用的評估工具[6]?！秶H功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Function,Disability and Health，ICF）是基于“生物-心理-社會”醫學模式，由身體功能、身體結構、活動和參與及環境因素4 個成分要素組成[8]，該理論為臨床康復護理提供了一個全新的思路[9]。本研究旨在探討基于ICF 的針對性護理對乳腺癌患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）2019 年8 月至2020 年1 月行改良乳腺癌根治手術的患者112 例為研究對象，納入標準：①女性；②年齡≤65 歲；③經臨床、影像學及病理確診為乳腺癌；④腫瘤未發生轉移且無嚴重并發癥；⑤具有小學以上文化程度；⑥簽署知情同意。樣本量的確定：以上肢功能總分為結局指標，根據兩樣本均數比較的樣本含量估計公式，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組56 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實施常規護理

術后第1 天開始開始指導患者進行功能鍛煉，從握拳、伸指、屈腕、屈肘、抬臂、摸肩、摸耳等動作逐一展開患側上肢鍛煉；傾聽患者主訴，做好心理護理；做好出院宣教，內容包括引流管護理及并發癥觀察等注意事項。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 成立干預小組 護士長為組長，小組成員為1 名國家二級心理咨詢師，3 名主管護師，1 名主治醫師，1 名康復醫師，均從事乳腺專科工作8 年以上，本科以上學歷。①學習及培訓：邀請我院康復科專家對研究小組進行培訓，成員熟知ICF 成分、結構、類目、限定值等理論，掌握ICF 的評定標準[10-11]。②評估：在患者術后1 周、1 個月依據ICF 乳腺癌簡要量表進行評估，對評分為“0、8、9”類目予以排除，對評分為“2”以上類目制訂個體化護理干預措施。ICF 乳腺癌簡要量表包括：身體功能8 個類目、身體結構3 個類目、活動和參與8 個類目和環境因素10 個類目，共29 個類目，每個類目伴有至少1 個限定值，用于身體功能、身體結構、活動與參與時，0 為無損傷，1 為輕度損傷，2 為中度損傷，3 為重度損傷，4 為完全損傷；用于環境因素時，0 為無障礙/有利因素，1 為輕度障礙因素，2 為中度障礙因素，3 為重度障礙因素，4 為完全障礙因素，+1 為輕度有利因素，+2 為中度有利因素，+3 為重度有利因素，+4 為完全有利因素；8 為未特指，9 為不適用[12]。

1.2.2.2 干預措施 ①身體功能：b130 類目滿足患者需求，增加患者主觀能動性；b134 類目觀察睡眠情況，指導患者能選擇性地進行睡眠并保持適當的時間和質量；b152 類目評估患者心理狀態，開展分級心理護理[13]；b180 類目通過認知行為療法改善患者身體意象，重建自我概念；b280 類目觀察和評估疼痛的情況，必要時遵醫囑用藥物緩解疼痛；b435 類目關注患者檢驗報告結果，配合醫生處理異常結果；b640 類目評估患者性功能，對于有性問題主訴的患者推薦其接受心理干預項目，例如心理教育支持、小組治療、性咨詢、婚姻家庭咨詢等，也可以根據需求轉介[14]；b710 類目自患者術后第1 天開始指導患者循序漸進地進行功能鍛煉；②身體結構：s420 類目了解免疫系統的結構，協助?？漆t師完成免疫治療；s630 了解患者生殖結構，鼓勵患者積極表達；s720 類目了解肩部的結構，如術后出現并發癥或異常情況（如嚴重皮瓣壞死、術后第1 周皮下積液、引流液>50 ml，則運動時間、頻率、肩關節活動度相應減少[15]；③活動和參與：d230、d430、d445 及d640 類目指導患者單手起床，早期下床活動；術后3～14 d 指導患者進行洗手、刷牙、洗臉、拉柜門、洗澡、掃地、洗碗、擦桌子、疊被等活動，提高患者自理能力；d240 類目開展乳腺癌團體心理輔導活動，鼓勵患者及家屬共同參與；d760、d770 類目每周五下午由?？平】到逃龁T進行?？葡到y、規范的健康教育；④環境因素：e115 類目設立乳腺癌術后康復運動區，設置“乳腺癌術后患肢專用鍛煉護理康復用具”[16]；e310、e320、e355、e410、e420 及e450 類目根據患者病情提供專業的治療方案，通過科室微信公眾號定期推送乳腺癌相關知識，對患者親屬提供教育和支持。

1.3 評價指標

采用Constant-Murley 肩功能評分量表中文版[17]對患者肩關節功能恢復情況進行評定，該量表具有較好的重測信度（0.827），Cronbach’s α=0.739，內容包括疼痛（15 分）、日常生活活動能力（20 分）、肩關節活動范圍（40 分）及力量測試（25 分）共4 部分，滿分為100 分，分值越高表明受試者患側肩關節功能越好。采用乳腺癌患者生命質量測定量表（the functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）中文版[18]對患者的生活質量進行評估，該量表重測信度分別為0.82～0.89，Cronbach’s α=0.61～0.84，具有較好的信效度，分為生理狀況、情感狀況、社會家庭狀況、功能狀況和附加關注5 個領域，共36 個條目。量表采Liker 5 級評分法，正向條目按“非常”到“一點也不”記0～4 分，逆向條目反向記分，各領域的條目得分相加即該領域的得分，各領域的得分相加即量表的總得分?？偡譃?44 分，得分越高提示生活質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，重度測量資料采用重復測量數據的方差分析。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肩關節功能評分比較

整體分析發現：兩組肩關節功能總分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P <0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后1、3 個月的肩關節功能總分高于術后1 周（P <0.05），且兩組術后3 個月肩關節功能總分均高于術后1 個月（P <0.05）；組間比較：觀察組術后1、3 個月的肩關節功能總分高于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組術后肩關節功能評分比較（分，）

表2 兩組術后肩關節功能評分比較（分，）

注：與本組術后1 周比較，aP <0.05；與本組術后1 個月比較，bP <0.05；與對照組同期比較，cP <0.05

2.2 兩組術后生活質量評分比較

術后1 周，兩組生活質量各維度及總分比較，差異無統計學意義（P >0.05）；對照組術后3 個月情感功能狀況、乳腺附加關注、生存質量總分高于術后1周；觀察組各維度及總分評分均高于術后1 周，且觀察組生活質量各維度及總分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組術后生活質量評分比較（分，）

表3 兩組術后生活質量評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組術后1 周比較；t2、P2 值為兩組術后3 個月比較

3 討論

乳腺癌患者的康復包括生理功能的康復、心理狀態的調整及社會活動能力的恢復[15]，然而在臨床工作中更注重患者肢體功能的康復[19-20]，面對患者存在的不同康復問題，如何全面識別患者的康復需求及給予針對性的康復護理是乳腺癌術后康復研究中相對薄弱的環節。研究[21-23]顯示ICF 核心量表可以全面識別乳腺癌患者功能中存在的問題。

本研究使用ICF 乳腺癌簡要版評估乳腺癌患者的術后功能，針對評估結果制訂針對性、個體化的干預措施。干預措施充分考慮患肢功能問題，鼓勵患者的活動與參與，比如術后患肢功能鍛煉聯合日常生活護理，充分評估環境因素中的有利因素及不利因素，創造上肢功能鍛煉環境，鼓勵家屬積極參與，本研究結果顯示觀察組患者在術后1 個月及3 個月時肩關節功能的各個維度得分均高于同時期對照組，提示針對性的干預措施是符合患者功能需求的，患者可以獲得適合自己的康復知識和技能，從而積極進行康復運動。

基于ICF 的康復護理是有目的、針對性及系統性的，符合現代康復醫學改善和恢復功能的核心目標，對提升生活質量具有積極的意義[24]。依據ICF 評估結果給與患者的個體化心理支持，指導患者正確認知和對待疾病，優化社會關系質量[25]，降低乳腺癌患者術后負性情緒，積極地配合術后康復，以達成其身體、心理和社會功能最優化的積極過程，充分融合和參與生活的各個方面，從而提高患者的生活質量[26]，本研究也發現術后3 個月觀察組患者的生活質量得分顯著高于對照組。

使用ICF 乳腺癌簡要版條目能全面識別乳腺癌患者術后功能問題，依此制訂的針對性護理措施以患者功能為中心，促進患者術后患側上肢功能恢復，提高患者的生活質量。