血液凈化對急性心力衰竭合并周身浮腫患者心功能的影響

趙春莉 董志揚▲ 曹昌萌 柳 穎 劉 菲 寧淑蔚

1.遼寧省大連市友誼醫院重癥醫學一科，遼寧大連 116001；2.遼寧省大連市友誼醫院老年醫學科，遼寧大連 116001

急性心力衰竭是一種較為復雜的臨床綜合征，急性心力衰竭患者的心功能急劇下降，易誘發急性肺水腫、周身浮腫等并發癥，導致病情加重，死亡率升高[2]。因此，探討急性心力衰竭合并周身浮腫的有效治療方案尤為重要。臨床常用藥物包括利尿劑、強心苷、地高辛等，同時根據患者病情進行呼吸血氣結果分析、糾正電解質紊亂等對癥治療[3]。但采用這種治療方案難以有效改善患者的心力衰竭癥狀與心功能，血液凈化可對人體中的血液進行加工、處理，在諸多疾病的治療中均可發揮顯著效果[4]。基于此，現就遼寧省大連市友誼醫院（以下簡稱“我院”）68 例急性心力衰竭合并周身浮腫患者的病歷進行分析，并比較常規藥物治療與常規藥物聯合血液凈化治療的效果差異，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2020年9月的68 例急性心力衰竭合并周身浮腫患者為研究對象，根據不同治療方法分成A 組與B 組，每組各34 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經實驗室、胸片等檢查證實，滿足《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》[5]相關診斷標準，均為左心力衰竭；②伴有周身浮腫：全身疏松癥狀均可見水腫，指壓后出現明顯的組織凹陷，平復緩慢，有時伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液[6]；③本研究經我院醫學倫理委員會審批，患者對研究知情且同意。排除標準：①先天性心臟病；②蕁麻疹、營養不良、其他腎臟疾病或肝臟疾病等引起全身浮腫的疾病；③血液系統疾病；④惡性腫瘤；⑤認知功能障礙、精神疾病；⑥藥物過敏。

1.3 治療方法

A 組：應用常規藥物治療。持續監測患者生命體征，保持平臥位，視病情予以利尿劑、強心苷、地高辛等藥物治療，同時進行呼吸血氣結果分析，觀察心排出量、水腫與腹水癥狀，糾正電解質紊亂，靜滴多巴酚丁胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：101185-201202）2.5 μg/（kg·min），耐受者1 h 后藥量加倍，持續用藥48 h，每周1 次，治療8 周。

B 組：應用常規藥物聯合血液凈化治療。常規藥物治療方法同A 組（包括靜滴多巴酚丁胺治療）。血液凈化治療：建立臨時血管通路，運用連續性靜脈—靜脈血液濾過法，儀器為Fresenius Medical Care multiFiltrate 型急性透析和體外血液治療機及配套的管路與濾器（生產廠家：Fresenius Medical Care AG &Co KGaA）。置換液為成品置換液，采用前/后稀釋方式輸入方式，流量1.5～2 L/h，血流量100～200 ml/min，低分子肝素抗凝（生產廠家：阿爾法西格瑪股份有限公司，批號：17511）。每天治療10～24 h，置換液總量>30 L，共治療3～7 d。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效。①顯效：癥狀體征消失，實驗室指標明顯改善，心力衰竭基本控制或心功能提升>2 級；②有效：癥狀體征好轉，實驗室指標改善，心功能提升>1 級但<2 級；③無效：癥狀體征無明顯變化，心功能提升<1 級，或病情加重；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[7]。（2）心力衰竭標志物。晨起空腹采集肘靜脈血3 ml，分離血漿（離心速度為15 000 r/min，離心時間為15 min，離心半徑為16 cm），運用酶聯免疫熒光法檢測B 型利鈉肽，試劑盒源于生物梅里埃法國股份有限公司（生產批號：1008169330），嚴格按照試劑盒說明書操作[8]。（3）心功能。包括左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數，對患者行彩色多普勒超聲檢查（ACUSON 300 型，德國西門子公司），采用改良Simpsin 法進行測定，探頭頻率2.0～4.0 MHz，患者取左側臥位，保持心態平和、放松，呼吸穩定，在左室長軸切面取樣，探查左室收縮、室壁厚度、腔室等，并在心尖四腔心切面部位取樣到二尖瓣口[9]。（4）血氣分析指標。包括動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、血氧飽和度，運用GM300 型血氣分析儀（Instru mentation laboratory Co 公司）進行檢測。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用非參數秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

B 組總有效率高于A 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后B 型利鈉肽水平比較

治療前兩組利鈉肽水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組利鈉肽水平較治療前降低，且B 組B 型利鈉肽水平低于A 組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后B 型利鈉肽水平比較（）

表3 兩組治療前后B 型利鈉肽水平比較（）

2.3 兩組治療前后心功能指標比較

治療前兩組心功能比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑均低于治療前，左室射血分數高于治療前，且B 組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑均低于A 組，左室射血分數高于A 組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標比較（）

表4 兩組治療前后心功能指標比較（）

注：t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較

2.4 兩組治療前后血氣分析指標比較

治療前兩組血氣分析指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組動脈血二氧化碳分壓低于治療前，動脈血氧分壓、血氧飽和度均高于治療前；治療后B 組動脈血二氧化碳分壓低于A 組，動脈血氧分壓、血氧飽和度均高于A 組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血氣分析指標比較（）

表5 兩組治療前后血氣分析指標比較（）

注：t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

急性心力衰竭會引起神經內分泌、血流動力學的異常變化，嚴重者危及生命安全[10-14]。周身浮腫作為急性心力衰竭的嚴重并發癥，會加重患者病情，導致治療難度加大，應積極防治。本研究采用血液凈化治療急性心力衰竭合并周身浮腫，取得了不錯的效果。本研究結果顯示，B 組總有效率為94.12%，明顯高于A 組的76.47%，提示B 組的治療效果優于A 組，提示加用血液凈化治療急性心力衰竭合并周身浮腫可進一步提高臨床療效。這是因為，將血液凈化用于治療急性心力衰竭合并周身浮腫，治療期間患者的血液與置換液會出現反流，利用膜兩邊的溶質、滲透及水壓梯度，可起到清除毒素、排除體內多余水分的作用，能明顯減輕心臟壓力，改善周身浮腫癥狀，有利于病情的康復，能為臨床治療創造更多的時間與用藥空間[15]。在常規藥物治療的基礎上聯合血液凈化治療，可快速緩解患者的臨床癥狀，提高治療效果。Demiselle 等[16]的研究報道也指出，血液凈化治療心力衰竭是可行的，對改善患者的病情與生活質量均有顯著作用。

B 型利鈉肽是臨床常用的心力衰竭標志物，可全面反映心臟瓣膜、左室收縮與舒張功能障礙等情況[17-18]。急性心力衰竭患者發病時，心臟容量或壓力的負荷加大，心肌受累或室壁壓力增加，因而會導致血液中的B 型利鈉肽濃度升高。本研究結果顯示，B 組治療后的B 型利鈉肽水平低于A 組，提示加用血液凈化治療能夠有效減輕心力衰竭癥狀，對改善患者預后具有顯著意義。左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數是評價心功能的重要指標，本研究結果顯示，B 組治療后的上述指標均優于A 組，提示B 組心功能改善效果優于A 組，與湯港[19]的報道基本一致。由此可見，血液凈化治療能夠有效糾正心力衰竭，改善患者的心功能，分析其原因主要在于：血液凈化治療可減輕心臟后負荷，增加心排血量；降低心室舒張末期壓力與容量，減少室壁張力，降低心肌耗氧量；增加肝腎血流量，降低心力衰竭時腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性[20-22]。

急性心力衰竭患者因為心臟血流灌注不足，常出現機體代謝紊亂、酸堿失衡，合并心源性肺水腫、呼吸困難者還常出現肺換氣功能障礙，導致肺功能受損。有報道指出，血液凈化能夠快速調整患者的血流動力學，糾正水電解質紊亂，改善器官功能[23-24]。Ronco 等[25]研究發現，持續性血液凈化治療能夠改善血流動力學參數，提高心血管穩定性。血氣分析是評估患者呼吸狀態的重要指標，血氣分析指標的改善，提示患者的呼吸窘迫情況得到緩解，呼吸狀態得到恢復。本研究結果顯示，B 組治療后的動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、血氧飽和度均優于A 組，提示B 組呼吸狀態的恢復效果優于A 組，提示聯合血液凈化治療可促進患者呼吸功能盡早恢復，其作用機制主要為：血液凈化治療可有效清除體內潴留的水鈉，能夠減輕前負荷，有助于全身水腫的消除；透析后血管中的膠體滲透壓提高，可促進細胞間隙液向血管回流，繼而達到消除細胞間與細胞內水腫的目的；通過透析與置換液電解質的調整，還能糾正電解質紊亂與酸堿失衡，繼而減輕、消除肺水腫、呼吸困難等癥狀，改善血氣分析指標[26-28]。

綜上所述，血液凈化治療急性心力衰竭合并周身浮腫的效果確切，總有效率高，能明顯改善患者的心力衰竭標志物、心功能指標與血氣分析指標，值得推行。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不大，未來將開展多中心前瞻性實驗，或可得出更有價值的結論。