頑固性高血壓臨床治療新進展

黎素軍

（南寧市第一人民醫院 廣西 南寧 530822）

高血壓是臨床最為常見的慢性病之一，它是心腦血管疾病主要的危險因素，隨著生活方式的改變以及人口老齡化的加重，導致我國高血壓患者逐年增多[1]。龐大的高血壓人群中有一部分患者血壓很難控制，長期維持在一個較高的水平，在臨床中我們稱之為頑固性高血壓。血壓長期維持在一個較高的水平會對人體很多器官產生影響，產生較多的并發癥，如：左心室肥厚、心力衰竭、動脈粥樣硬化、腎功能退化等。對于頑固性高血壓的確診我們主要采用的是美國制定的指南,即在三種藥物聯合治療下仍未達到目標治療水平的為頑固性高血壓。

1.頑固性高血壓鑒別

血壓跟很多因素有關，如心情、測量地點及工具的差異，均會對血壓的高低產生影響。目前主流學術仍未對頑固性高血壓的發生率有統一的意見，Smith等[2]人研究發現頑固性高血壓發生率占到所有高血壓患者的38%；Fadl Elmula等[3]人的研究中頑固性高血壓發病率為15.38%。在對是否為頑固性高血壓的鑒別中要重點區分腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多、腎動脈狹窄等繼發性因素的影響，因為這些會導致假性頑固性高血壓[4]。

2.生活方式改善

眾多的研究表明，任何時期的高血壓疾病患者通過改善自己的生活方式都可以達到降壓的效果，通過長期的堅持可以少服用甚至不服用抗高血壓藥物。同時通過生活方式改善可以延緩從普通型高血壓到頑固性高血壓的進程。Diaz等[5]研究發現生活方式的改善不僅可以降低血壓，而且還能夠減少心血管事件的發生危險。綜上可見，生活方式的改善對頑固性高血壓患者具有較多的益處。

3.降壓藥物治療

3.1 常規藥物治療

在頑固性高血壓的治療中，首選長效制劑和具有高谷峰比的藥物，這些藥物具有較好的降壓效果，而且患者具有較高的依從性。在降壓治療藥物的選擇中應該至少包含一種利尿藥物，通常選擇為ARB+CCB+利尿藥，在常規劑量治療時，未達到降壓目標值可以通過增加利尿藥的用量來加強降壓效果，這在2016年FSH/FSC指南推薦中指出在3種降壓藥物治療失敗時可以增加螺內酯的使用劑量，增強降壓效果[6-7]。

3.2 利尿藥

有研究[8]顯示，利尿藥在降壓治療的過程中扮演著重要角色，是降壓的根基。在頑固性高血壓發生的機制中，容量超負荷導致水鈉潴留是一種主要的危險因素。所以在高血壓的治療過程中要注意限制鹽的攝入，達到降低血壓的目的。研究[9]表明，強效利尿藥在臨床使用時要兩種指征才會使用：（1）慢性腎病4期或5期；（2）肌酐清除率小于30 mL/min。其余情況優先使用噻嗪類利尿藥，對于哪種藥物優先使用指南并沒有直接的推薦。在FSH/FSC指南中未單獨推薦哪一種降壓藥物，只是給出了治療推薦劑量—氯噻酮12.5～50 mg/d，氫氯噻嗪＞25 mg/d，吲達帕胺2.5 mg/d，緩釋劑型1.5 mg/d。

3.3 B受體阻滯劑

在治療頑固性高血壓時B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是必須使用的。奈必洛爾和的復方制劑對頑固性高血壓患者具有較好的治療效果。特別對具有器官損害的患者，如冠狀動脈疾病和充血性心力衰竭，該復方制劑治療效果非常好，已成為臨床治療的金標準。在FSH/FSC指南推薦中：在經典的三連降壓方案失效后，患者還存在螺內酯的禁忌證可以聯合應用B受體阻滯劑。

3.4 醛固酮受體拮抗劑

頑固性高血壓患者通常具有較高的醛固酮水平，說明醛固酮具有抵抗降壓治療的作用。目前臨床中普遍認為螺內酯以及依普利酮對于改善頑固性高血壓具有較好的作用[10]。已經有臨床研究表明在經典三聯治療高血壓的基礎上聯合螺內酯對于提升頑固性高血壓的治療效果具有顯著的療效。

3.5 新型抗高血壓藥物—達盧生坦

高血壓跟RASS系統的激活有一個密切的關系，隨著研究的深入發現內皮素系統的過度激活跟頑固性高血壓的發生有一個密切的關系[11]。通過研究發現內皮素-1具有收縮血管的功能，它的過度增多會導致血壓的增加。達盧生坦是內皮素受體拮抗劑，可以阻斷內皮素和其受體的結合，可以降低血壓，而且使用劑量越大，血壓降低的幅度越大[12]。達盧生坦具有較好的耐受性，一般情況出現的水腫、頭疼都能得到耐受，其在頑固性高血壓使用方面具有較為廣闊的前景。

4.介入治療

利用三種藥物不能使血壓降到目標值的患者，腎交感神經去除術也是臨床中治療方法的一種。腎交感神經去除術（RSD）是指利用射頻消融導管經皮對腎動脈上的交感傳入和傳出神經進行破壞。我們知道交感神經對中樞神經系統有一個調節，通過在腎臟處阻斷該系統可以明顯地降低血壓。前瞻性研究Symplicity選擇了106例患者進行隨機實驗，分為對照組和觀察組（排除腎小球濾過率少于45 mL/min，腎動脈狹窄的患者），發現接受手術治療的心源性猝死、休克等心臟終點事件有一定降低，但是樣本較少證據不充分。接受手術治療后血壓會有明顯的下降，且并發癥較少。由于其存在較多的爭論目前在臨床中未得到廣泛的使用。

5.結論

頑固性高血壓是臨床中比較棘手的問題之一。在對其進行治療時首先要做到準確的甄別，合理的應用新出現的技術和藥物。