微創治療應用于腎結石的研究進展

文 /葉如憲

腎結石的發生主要與飲食、代謝、遺傳、感染等因素相關，我國泌尿系結石發病率約為1%—5%，南方地區高達5%—10%，約25%的患者需要住院治療[1]。腎結石的臨床表現多樣，在結石形成初期，可以幾乎沒有任何臨床癥狀，而只被影像學檢查發現。隨著結石體積的變大，常見的表現包括腰痛、血尿、發熱、腎積水，甚至出現腎功能衰竭的表現。對于直徑較小的腎結石，往往可采用自然排石或藥物排石的治療方法。而對于直徑較大的或者藥物排石無效的腎結石往往需要微創治療進行干預。下面對幾種常見的腎結石的微創治療進行綜述。

1 體外沖擊波碎石（ESWL）

ESWL于20世紀80年代首次應用于臨床，它的出現開創了泌尿系結石非手術微創治療的先河。它將液電式高位放電產生的巨大能量進行聚焦，并對準結石位置，對結石進行反復的沖擊，使結石逐漸破裂、粉碎，隨后隨著尿液排出體外[2]。由于其具有創傷小、結石清除率高、費用較低，無須麻醉手術，無須住院等優點，在臨床得到了廣泛的應用。邊意[3]等人的一項研究表明，與常規開放手術相比，兩組患者的總有效率無明顯統計學差異，而ESWL的生活質量則明顯高于開放手術組。相關文獻表明[4]，對于小于2cm的腎結石，ESWL的清除率達到了90%，但當結石直徑大于2cm或為鹿角形結石時，其清除率將明顯下降。雖然對于2cm以下的結石，ESWL的清除率較高，但是ESWL的清除成功率受到結石位置、透光性、成分、嵌頓時間的影響，并且不適用于肥胖、解剖異常、孕婦、嚴重尿路感染、凝血異常等患者[5]，因此ESWL的發展受到了一定的制約。

2 經皮腎鏡碎石術（PCNL）

PCNL最初于歐洲國家在臨床上開展應用，我國于1984年將PCNL引進應用于臨床，并不斷改善。PCNL利用微創穿刺技術，利用穿刺針及導絲在腰部經皮膚穿刺至腎臟，建立手術操作通道，通過氣壓彈道、鈥激光、超聲等工具將腎內結石粉碎并取出。由于其具有清石率高，出血少等優點，在臨床得到了廣泛的應用。相比于傳統開放手術，王文斌[6]的一項研究表明，PCNL的手術時間、術中出血量、術后下床活動的時間以及住院時間均短于傳統開放手術，并且術后切口感染、尿瘺等并發癥的發生也均少于傳統開放手術。歐洲泌尿外科指南指出，PCNL已經成為直徑超過2cm或最大面積超過3cm復雜性腎結石的首選治療方法。隨著經皮腎鏡技術的發展，具有更小的操作通道，更加微創的MPCNL應運而生。王云龍[7]等人的一項研究表明，與標準通道相比，MPCNL的術后住院時間、術中出血量均小于標準通道。然而，由于操作通道較小，沖洗壓力較大，對于較大的結石，MPCNL的一期清石率低于標準通道，有時需分期碎石，術后發熱、膿毒血癥的發生率也高于標準通道。

3 輸尿管軟鏡碎石術（FURS）

輸尿管軟鏡技術出現于20世紀60年代，出現初期輸尿管軟鏡技術多作為輸尿管、腎臟疾病的檢查手段。隨著光纖、激光技術的不斷發展，輸尿管軟鏡開始應用于腎結石的碎石治療。輸尿管軟鏡從膀胱逆行至腎盂腎盞，由于其具有可彎曲性，操作過程十分靈活，幾乎可到達整個腎盞系統，從而靈活地對腎盂、腎盞結石進行治療。相比于PCNL，由于其從自然通道進行手術，無須腎臟穿刺，FURS出血更少，更加微創。相關研究顯示[8]，對于直徑小于2 cm的腎結石,FURS的清除率與PCNL相當,比ESWL高，而術后疼痛、出血等并發癥則明顯少于PCNL和ESWL。而對于直徑大于2cm的結石，相關文獻[9]表明，FURS一期結石清除率為86. 7% ，二期結石清除率為93. 3%。雖然對于大于2cm的腎結石，PCNL的一期清除率較FURS高，但通過分期碎石，可大大提高FURS的結石清除率，達到與PCNL相當的碎石效果。

4 腹腔鏡下腎盂切開取石術（LPL）

腹腔鏡下腎盂切開取石術最早在1994年被應用于臨床，雖然隨著腔內微創技術的發展，開放手術的地位逐漸下降，ESWL、PCNL、FURS可以解決大部分腎結石。但對于復雜的鹿角形結石、鑄形結石、畸形異位的腎臟結石，仍需要開放手術進行處理。而腹腔鏡下腎盂切開取石術則顯得更為微創，成為一項可替代傳統開放手術的微創治療。邱海峰[10]的一項研究表明，與PCNL相比，LPL手術時間、術中出血量、術后住院時間、總并發率低于PCNL，而結石清除率則高于PCNL。蒲小勇[11]等人的一項研究則表明，雖然在手術時間、術后住院時間、結石清除率、術后鎮痛時間，LPL與PCNL相比無明顯統計學差異，但在術中出血量、輸血率及總體并發率方面，LPL則較PCNL明顯降低。并且，在術后感染這一并發癥中，由于無須高壓灌注，腎盂內細菌不易擴散至血液，腹腔鏡下腎盂切開取石術的感染率比PCNL明顯降低。

5 腹腔鏡下腎實質切開取石術

腹腔鏡下腎實質切開取石術于2004年才被開始應用于臨床，它主要適用于有臨床癥狀的腎盞憩室內結石及經腎盂切口無法取出的較大的鹿角形結石[12]。何穎[13]等人的一項研究表明，腹腔鏡下腎實質切開取石應用于復雜腎結石的I期結石清除率達到了90%，在并發癥方面，總體并發癥的發生率為8.33%，只有少數患者出現了漏尿、菌血癥，而沒有1例發生尿源性膿毒血癥、延遲性出血。并且，術后6個月與術前相比，患者的腎功能也得到了明顯改善。而對于腎盞憩室內結石，熊康林[14]等人的一項研究指出，對16例腎盞憩室內結石的患者進行腹腔鏡腎實質切開取石術，16例患者均取得成功，所有患者的結石清除率均達到100%，憩室均達到閉塞效果，術后隨訪6-8月均未出現腰痛、泌尿道感染和肉眼血尿，均未發現結石和憩室復發。

6 機器人輔助下腹腔鏡切開取石術

達芬奇機器人擁有三維放大系統及靈活的器械臂，使得手術視野更加清晰，手術操作更加準備精細，手術縫合更加可靠。張翔[15]等人的研究顯示，機器人輔助下腹腔鏡切開取石31例均成功手術，手術平均時間64分鐘，平均出血量80ml，平均住院時間7天，術后均未出現氣胸、膿毒血癥等嚴重并發癥。而與傳統開放手術相比，武睿毅[16]等人的研究表明，機器人輔助下腹腔鏡切開取石的結石清除率高于傳統手術，而手術時間、出血量、術后離床時間及住院時間則顯著低于傳統開放手術。雖然機器人輔助下腹腔鏡切開取石擁有明顯的優勢，但由于其設備昂貴，配備困難等因素，使得其目前的研究仍有限，相信隨著醫學的發展，機器人輔助下腹腔鏡切開取石會取得突破性的進展。

7 結語

腎結石作為一種多發病，明顯影響患者的生活質量，甚至造成不可逆的腎功能衰竭。近年來，各種微創技術不斷改善并應用于腎結石的臨床治療中，各種新型的微創技術不斷衍生，多種微創方式的聯合應用逐漸涌現。在臨床工作中，我們還需要根據不同的患者，選擇最安全有效、最適合的微創治療。