腹股溝疝氣的手術治療進展

文 /韋懿

腹股溝疝氣在患病初期并無明顯癥狀，大多數難以察覺，但隨著病情進展，腹股溝處會出現腫塊，體積會越來越大，并墜入同側陰囊中，且會引起不同程度的疼痛感。病情診斷后若未能及時治療，會加重病情，嚴重影響患者生命質量。腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝氣最主要的手術方式，既往以前路張力修補術為主，但此類手術存在較大張力，需要較長的恢復期[1]。隨著外科手術技術的不斷完善，腹股溝疝修補術的手術類型也越來越多，最常見的有腹腔鏡腹股溝疝修補術、開放式無張力修補術，均對傳統的手術進行了改進，提高了臨床治療效果，患者的接受度也更高[2]。腹股溝疝氣的手術治療較多，腹股溝疝氣患者也存在個體差異性，本次研究對多種手術類型以及臨床效果進行綜述，能為患者選擇最佳的手術形式，獲得最佳的治療效果。

1 腹股溝疝氣

腹股溝疝氣可發生于任何年齡段，但老年人和嬰幼兒中的發病率較高且男性患者偏多。腹股溝疝主要發生于腹壁與大腿交界處，根據疝環與動脈的關系可將該疾病分為直疝和斜疝，后者的發病率更高[3]。腹腔內壓力增加以及腹壁薄弱均是該疾病的發病原因，而妊娠、肥胖、腹水以及長期吸煙均是該疾病的誘發因素[4]。腹股溝疝氣老年患者偏多，主要與老年人身體機能下降以及腹肌鍛煉減少有關，以上情況會導致肌肉萎縮，從而引發前列腺增生和肥大等并發癥[5]。最早治療該疾病以腹股溝疝修補術為主，隨著醫療技術和設備的不斷更新，總結傳統手術方式的缺陷，誕生了更有效的手術形式，能明顯縮短患者康復時間，提高手術療效和安全性。

2 腹股溝疝氣的手術治療類型

2.1 前路張力修補術

Bassini對腹橫筋膜和肌腱膜的作用進行總結，并結合Marcy的研究內容提出了腹股溝管后壁重建的重要價值，從而誕生了疝修補術。后來越來越多的學者對腹股溝疝氣的手術治療方式進行更深入的研究，開始對腹股溝的解剖結構和腹股溝疝氣的發生機制有更準確的認知，手術治療技術也在不斷完善和更新，但其本質均屬于有張力修補術。此階段最常見的前路張力修補術有Bassini手術、Mcvay手術、Halsted手術等，以上手術類型雖然能起到一定的治療效果，但是術后并發癥、復發率較高，預后效果不理想[6-7]。隨著腹股溝疝氣理論知識以及臨床操作技術的不斷完善，疝修補術已經由張力向低張力發展，此階段最典型的手術類型即Shouldice手術，該手術是以Bassini手術為基礎改善而來，操作時需重疊縫合四層，術后療效顯著且復發率控制在10%以內，但對操作者專業水平要求較高。但是此類型手術仍會給患者帶來較大痛苦，術后恢復時間較長。

2.2 開放式無張力修補術

開放式無張力修補術誕生于20世紀末，根據其手術操作特點可分為疝環充填式無張力修補術和平片修補術兩種類型。疝環充填式無張力修補術誕生于1898年，主要是通過圓錐形生物材料充填內環口實現腹壓分壓的作用，避免出現局部高壓，在此基礎上以人工網片對腹股溝進行修補，達到治療目的。該手術形式與人體生理解剖結果較為相似，使用的人工材料具有較強的組織相容性和抗感染作用，因此術后不易出現排異反應，復發率較低。平片修補術的使用具有一定局限性，其術中出血量較大，因此多用于復雜疝以及復發疝治療中。蒙建源[8]等研究中對88例腹股溝疝患者進行對比研究，結果顯示，兩組治療有效率并無明顯差異（P＞0.05），但觀察組（腹膜前平片修補術）的術后復發率明顯低于常規組（疝環充填式修補術）（P＜0.05）。說明兩種手術方式療效相似，但平片修補術的復發率更低。梁峰[9]等對128例腹股溝疝患者進行對比研究，一組給予傳統疝修補術，另一組則給予疝環充填式修補術，結果顯示，觀察組術中出血量、住院時間以及術后第1天、第3天的VAS評分明顯優于對照組（P＜ 0.05），觀察組術后生長激素、β-內啡肽、胰島素以及總抗氧化能力等氧化應激指標明顯優于對照組（P＜0.05）。與傳統疝修補術相比，開放式無張力修補術的創傷更小，疼痛程度較低，術后恢復速度較快，有利于微環境的改善，安全性較高。但是對于5cm以上的腹股溝疝患者并不適用。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術

隨著微創技術的不斷完善，腹腔鏡已經廣泛使用于各種手術中，普及度越來越高，在此環境下，腹腔鏡在腹股溝疝修補術中的應用也越來越受到關注。現階段，常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術有經腹腔鏡補片植入術、經腹腔鏡腹膜外補片修補術、經腹腔鏡腹膜前植入補片術。

經腹腔鏡補片植入術在20世紀90年代開始流行，主要是借助腹腔鏡將補片植入至腹腔內腹膜缺損位置，從而提升腹股溝管后壁。此項手術操作簡單，患者的接受度較高。李進[10]等研究以回顧性分析的方式對比不同補片植入方式在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的應用效果，結果發現經腹腔鏡補片植入術不會增加手術醫療費用，最終治療效果也無明顯差異。相關研究顯示，患者進行經腹腔鏡補片植入術治療時若沒有對疝囊頸進行結扎處理，術后補片易發生移位，從而造成腸梗阻，因此臨床單一使用此類型手術的情況較少[11]。

經腹腔鏡腹膜前植入補片術的補片植入位置在腹膜前，手術期間借助腹腔鏡切開指定區域的腹膜，分離脂肪，充分暴露腹股溝，完全切除小疝囊、大疝囊，最終植入補片，使其完全被腹膜覆蓋[12]。趙家友[13]等對98例腹股溝疝患者進行對比研究，一組行無張力疝修補手術，另一組行腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術，結果顯示觀察組手術時間、住院時間短于對照組，且術后發生慢性疼痛等并發癥概率6.12%明顯低于對照組20.41%（P＜0.05）。說明腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術手術耗時更短，術后恢復更快且不易引起并發癥。但實踐發現，手術操作出現失誤可能導致腹內粘連等并發癥。

經腹腔鏡腹膜外補片修補術手術原理與腹膜前植入補片術有異曲同工之處，但也存在差異，該手術需要穿刺腹壁，擴大氣囊間隙，以便能更好地植入補片，手術過程中無須對腹腔實施任何操作，因此損傷更小[14]。李義亮[15]等研究顯示，TEP組術中出血量、下床活動時間、住院時間、疼痛評分等手術指標優于Lichtenstein組（P＜0.05）。說明經腹腔鏡腹膜外補片修補術創傷小、恢復速度快，應用價值更高[16-17]。

3 總結

腹股溝疝氣病情復雜，隨著醫療技術的發展，手術治療類型也越來越多，不同手術適用范圍不同，臨床療效和預后也存在差異[18-20]。因此需了解不同手術的特點，結合患者病情選擇最佳手術方案，對病情復發控制以及減少并發癥有積極意義。