有限切開與閉合復位鋼板內固定治療脛骨下段骨折的效果比較分析

肖犇 李學軍

脛骨下段骨折是臨床中常見的骨折之一。早期的手術治療，盡早負重和關節功能鍛煉已成為治療的首選[1]。切開復位內固定術(open reduction internal fixation，ORIF)、髓內釘技術(intramedullary nail，IMN) 以及經皮微創鋼板固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 是常用的手術方法。ORIF 技術因廣泛的軟組織剝離可能出現切口并發癥、骨延遲愈合或骨不連。IMN 因髓內固定特點，可能出現復位不良，畸形愈合等情況。MIPPO 軟組織剝離較少，此技術已在臨床中廣泛 應用[2-5]。

MIPPO 是否需要切開骨折斷端具有爭議，通常認為切開骨折斷端，骨折局部的剝離會影響局部血運，影響骨折的愈合，但不切開骨折斷端，部分骨折很難達到解剖復位，從而影響治療效果。因此，本研究對 MIPPO 治療脛骨下段骨折是否切開骨折斷端的效果進行對比，得到結果如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 脛骨下段骨折，不累及脛距關節面或累及脛距關節面不需切開復位；( 2) 應用 MIPPO 技術；( 3) 完成定期隨訪及復查；( 4) 同一術者完成手術。

2. 排除標準：( 1) Gustilo Ⅲ 損傷；( 2) 病理性骨折；( 3) 失訪患者。

二、一般資料

本研究共納入我院骨科 2016 年 1 月至 2019 年 1 月同一術者診治的脛骨下段骨折患者 63 例，平均年齡(42±13.7) 歲，其中男 45 例，女 18 例。骨折 AO 分型 42A1 10 例，42A2 9 例 42A3 2 例，42B1 9 例，42B2 10 例，42B3 4 例，43A1 16 例，43B2 3 例。

三、治療方法與分組

患者入院后盡快完善各項檢查，治療各種內科疾病，待局部腫脹緩解后盡早手術治療。手術過程如下：麻醉后，常規消毒鋪單。依據術中是否切開骨折斷端，將患者分為有限切開組和閉合復位組。有限切開組中，術者盡量小的切開骨折端，清理局部軟組織、積血及瘢痕組織，采取斷端加壓固定。在閉合組中，術者不切開骨折斷端，通過牽引、旋轉或經皮鉗夾復位骨折。具體實施術式為隨機選擇。兩組復位后，均經內踝切開，經軟組織隧道插入鎖定接骨板，點狀切開皮膚打入鎖定螺釘固 定[6-7]。術后即進行踝關節被動背伸鍛煉。術后復查待骨痂產生后開始進行部分負重鍛煉。

四、數據來源及方法

收集患者住院期間資料，包括年齡、性別、骨折分型等。對比兩組手術時間，術后并發癥。分別于術后 1 天，4～6 周、10～12 周進行常規 X 線復查。若 12 周后仍未愈合，則每 4 周進行 X 線檢查。統計復位的準確性，分為完全達到解剖復位和部分游離骨片未達到解剖復位。記錄骨折斷端出現明顯骨痂時間和完全愈合時間。在約 1 年后進行隨訪，評價患者骨折最終愈合情況，并進行 Johner-Wuhs 法評價效果。

表1 兩組患者一般資料及分型Tab.1 General data and classification of the two groups

五、統計學處理

應用 SPSS 23.0 數據統計包進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以x-±s表示，符合正態分布的兩組比較采用t檢驗，計數資料采用頻率或率，計數資料比較采用χ2檢驗，以P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組手術時間、骨痂生成時間和臨床愈合時間比較

平均隨訪時間(13.4±1.8) 個月。有限切開組與閉合組比較手術時間 [(79.4±17.4) minvs.(75.6± 19.4) min，P= 0.783 ]、出現骨痂時間 [(9.5±3.4) 周vs.(10.1±4.0) 周，P= 0.548 ]、骨折愈合時間 [(19.2±3.4) 周vs.(18.6±5.4) 周，P= 0.241 ]。

二、臨床愈合功能評分比較

患者術后達到臨床愈合時 Johner-Wuhs 評分，閉合復位組優良率為 86.7%(26 / 30)，有限切開組優良率為 84.8%(28 / 33)，閉合復位組優良率略高于有限切開組，但差異無統計學意義(P= 0.837)。

三、相關并發癥及復位準確性比較

閉合組發生內踝切口愈合不良 2 例，有限切開組發生內踝部切口愈合不良 1 例，未出現骨折端切口愈合不良。閉合組發生延遲愈合 1 例，完全愈合時間為 40 周。兩組均無骨不愈合發生。在術后 X 線檢查中發現部分患者復位未達到解剖復位。其中閉合復位組中 9 例(30%)，有限切開組 4 例(12%)，比較兩組解剖復位率，有限切開組明顯高于閉合組且差異有統計學意義 (P= 0.033)。隨訪過程中，此類患者在達到臨床愈合標準時，骨折端管徑存在部分未完全愈合或畸形愈合的情況(圖 2)。

對未達到解剖復位病例進行分析，閉合組共有 9 例，5 例因為簡單骨折存在縫隙，其中 3 例為 42A1 型，2 例為 42A2 型。4 例為較大游離骨片未達到堅強固定，其中 3 例為 42B1 型，1 例為 42B2 型。有限切開組為 4 例，2 例骨折端存在縫隙，42B2 和 42B3 各 1 例。2 例存在較大游離片未達到堅強固定，42B2 和 42B3 各 1 例。

表2 兩組手術時間、骨痂生成時間和愈合時間的比較Tab.2 Comparison of healing time, callus formation and operation time between the two groups

表3 Johner-Wuhs 評分結果Tab.3 Results of Johner-Wuhs scores

表4 并發癥及復位準確性比較Tab.4 Comparison of complications and reduction accuracy between the two groups

圖1 有限切開病例切口圖，圖中紅色箭頭處為有限切開時骨折端的切口圖 2 患者，女，60 歲，術前為 42B1 型骨折，術后 14 周，患者可進行完全負重且無疼痛 a：為正位 X 線片見骨折已愈合；b：為側位 X 線片見后方已完全愈合，前方仍存在間隙Fig.1 Limited incision. The red arrow pointed the incision at the fracture endFig.2 A 60-year-old female with 42B1 tibial fracture. Weight-bearing walk without pain 14 weeks postoperation a: AP X-ray showed fracture healing; b: Lateral X-ray showed a gap in the anterior cortex

討 論

治療脛骨下段骨折的方法包括：髓內釘、切開復位、經皮微創鋼板、外固定架、石膏等均可作為治療的選擇。各種內固定技術均存在一定缺陷[8-9]：(1) 交鎖 IMN，因脛骨遠端髓腔較中段增寬，可能出現復位不良，并且極遠端的骨折容易出現髓內釘進入踝關節，造成不必要的損傷，此技術多用于中段和遠離關節的骨折；( 2) 完全切開復位內固定技術，雖然能夠徹底顯露骨折斷端，并且充分復位骨折，但因其過多的軟組織剝離，可能造成骨折的延遲愈合、不愈合，以及相關切口的并發癥。近年來，許多研究表明應用 MIPPO 技術治療脛骨下段骨折取得了良好的效果，同時避免了一些切口相關及骨愈合方面并發癥的發生。

在應用 MIPPO 技術時，是否切開骨折斷端尚存在爭議。部分學者認為，手術斷端的有限切開，能夠更好地清理斷端軟組織嵌頓，增加復位準確性，關鍵骨塊的固定更加理想。但因其切開后局部軟組織的剝離，存在影響骨折愈合的可能。甚至部分學者認為如果進行了有限切開，不能稱之為 MIPPO 技術。

本研究比較有限切開和完全閉合的 MIPPO 技術治療脛骨下段骨折的臨床效果，在骨痂生成時間和臨床愈合時間的比較中不存在顯著差異，證明本實驗中患者均未因為骨折斷端有限切開而影響愈合時間。在最終效果的比較中，兩組的優良率分別為 84.8% 和 86.7%，均取得了良好的臨床效果。Li 等[5]納入 137 例脛骨骨折患者的研究也得出了相似的結論。在切口并發癥比較中，兩組出現的傷口愈合不良均為內踝插入鋼板位置。未出現有限切開處的傷口愈合不良。國內外多項研究均得出相似 結論[5,7-10]。

在復位準確性的比較中發現，本研究閉合組更容易出現復位不夠準確的情況，這與既往研究類 似[11-12]。在隨訪過程中，發現未達到解剖復位患者達到臨床愈合標準時，部分患者已經重返工作崗位，但骨折仍未達到影像學的完全愈合。進一步閱片發現，6 例因骨折端存在縫隙，3 例因較大骨片未堅強固定而出現影像學的“延遲愈合”。分析其原因，可能因不切開骨折斷端，局部骨折端可能出現軟組織嵌頓或者有部分骨折端穿致間室以外所致。在閉合復位時，大多數骨折只能做到功能復位，游離骨片很難精準復位，大多數做不到加壓固定。在有限切開組中，因有限切開了骨折斷端，復位更加精準，且能夠實現骨折斷端加壓，較大的蝶形骨片也更為容易的做到加壓固定，故此種情況出現明顯減少，可以增加復位準確性。進一步的分型，發現對于較大的骨塊若未進行良好的復位及固定，則容易出現前述的“延遲愈合”情況。例如在對 42A1，42B1 型骨折進行有限切開后，并未出現前述的情況。

有限切開與閉合復位的經皮微創鋼板固定技術治療脛骨下段骨折均取得了理想的臨床效果。對骨折端進行有限切開，使得復位更加直接，準確性更高。本組病例隨訪時間略短，樣本量較小，雖在隨訪時間內骨折均已愈合，但對于未達到解剖復位的病例，是否對遠期功能造成影響無法確定，需進行進一步研究。