顯微鏡在脊柱外科臨床規范化培訓教學中的應用研究

胡文浩 王華東

目前，住院醫師規范化培訓已成為醫學畢業生必不可少的成長階段，也是醫學臨床思維形成的關鍵所在。骨科是一門對理論和實踐均要求較高的綜合性學科，又可分為脊柱、關節、創傷、運動醫學、骨腫瘤等多個亞?？?。對于脊柱外科，由于脊柱神經解剖復雜，對手術操作和助手配合要求精確度高，容錯率低，一直是骨科臨床教學規范化培訓的重點難點[1]。近年來，隨著醫療科技的發展，顯微鏡已廣泛應用于神經外科、脊柱外科各類手術中。手術過程中，顯微鏡結合開放手術視野，可以提供更好的照明及放大、清晰的影像，更好的教學。所以，本研究主要探究顯微鏡在脊柱外科臨床規范化培訓教學中的應用效果，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取 2018 年 8 月至 2020 年 8 月，在解放軍總醫院骨科醫學部脊柱外科參加規培的 170 名外科碩士研究生作為研究對象。按照隨機數字表法分為顯微鏡組、椎間孔鏡組與開放手術組。顯微鏡組 59 名，其中男 49 名，女 10 名；年齡 22～31 歲，平均(24.56±3.87) 歲。椎間孔鏡組 56 名，其中男 45 名，女 11 名；年齡 21～30 歲，平均(24.12± 4.05) 歲。開放手術組 55 名，其中男 43 名，女 12 名；年齡 22～30 歲，平均(25.28±4.12) 歲；三組規培生性別、年齡、入科成績(包括病史采集、一般查體、輔助檢查判讀、臨床思維板塊等方面) 指標比較，差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性。

二、方法

開放手術組成員采用的是傳統方法教學，每天早晚兩次帶教查房，床旁看患者，結合每例患者的癥狀、體征、影像學檢查等進行臨床診療思維的教學，每周在科室內進行一次教學查房活動，主要講解脊柱外科的解剖結構、神經分布、最新研究進展等理論性知識。手術時，規培生作為助手上臺參加手術，主刀醫師在手術操作時，對于重要結構和手術操作細節進行講解，規培生通過開放切口進行觀摩學習。

顯微鏡組成員在傳統教學的基礎上，在手術過程中，應用顯微鏡輔助操作，規培生可以通過顯微鏡的助手鏡更加直觀地看到手術視野，三維立體的鏡下影像能夠幫助其對解剖結構更好地把握。椎間孔鏡組成員也是在傳統教學的基礎上，規培生可以在術中通過觀看顯示器上放大后的手術視野進行學習，顯微鏡也可以通過數據線連接至電視屏幕中，與椎間孔鏡組成員一樣可以同時滿足多名規培生同時學習的需求。由于顯微鏡與椎間孔鏡機器具有錄像功能，筆者要求規培生在手術結束后將手術錄像留存好，下手術后再對照課本解剖復習手術過程，加深對知識的理解。

三、效果評價指標

規培結束后，科室主要組織 3 項考核內容：( 1) 理論知識考核：主要涉及神經解剖結構、脊柱外科常見疾病的病理機制及診療思維，滿分為 100 分；( 2) 實踐技能操作考核：主要涉及患者的查體技巧，切口換藥無菌操作，手術鋪單等，滿分 100 分；( 3) 對教學滿意度調查：采用匿名的形式，對試驗組和對照組兩組成員的學習滿意程度進行調查問卷。

四、統計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用百分比和頻數 [ n(%) ] 表示，行 χ2檢驗；計量資料以 x-±s 表示，行方差分析。P < 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

顯微鏡組學生的理論知識和實踐技能操作考核成績均優于椎間孔鏡組和開放手術組學生，差異有統計學意義(P < 0.05)(表 1)。顯微鏡組學生對教學的滿意程度也是明顯優于椎間孔鏡組和開放手術組學生，差異有統計學意義(P < 0.05)(表 2)。

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討 論

開展住院醫師規范化培訓是我國醫學繼續教育的一項重要舉措，規范化培訓可使廣大剛畢業的醫學生獲得豐富全面的臨床知識，在由醫學生向醫師轉變的過渡階段，迅速提高自己的操作技能和實踐能力[2-3]。住院醫師規范化培訓是臨床醫師提高診療能力的必經階段，是臨床醫學人才培養的重要過程，醫學生畢業后需要經過此培訓階段后才能成為一名合格的臨床醫師。把握好住院醫師規范化培訓這一成長關鍵時期，真正地讓住院醫師在這段時間里掌握獲得盡可能多的理論知識和實踐技能是我國醫學規培的初衷和方向。骨科尤其是脊柱外科的規范化培訓一直是臨床教學的重點難點[4]，傳統的教學模式往往是科室查房小講課的同時，配合在手術臺上邊操作邊講解，做手術時由于可以直接接觸患者，直觀地看到手術操作，學生的主觀能動性及學習意愿均較強，但是由于脊柱手術切口較小，手術視野較深，結構精細[5]，教學效果往往也不是非常理想。如何在短時間內讓學生對復雜的解剖結構、手術操作有形象生動的認識，單純依靠傳統的教學方法往往是不夠的，在科技迅猛發展的今天，手術電子顯微鏡已經逐漸成為脊柱外科醫師手術的必備裝備，它不僅可以幫助術者精準地完成手術[6-8]，同時也能夠更加方便地幫助帶教醫學規培生。

1. 手術顯微鏡有獨立的光源[9-10]：當進行脊柱手術時，尤其是脊柱前路手術時，由于手術切口小，而手術視野較深，普通手術室無影燈很難準確照射到手術操作部位，既耽誤手術時間，又影響手術操作，增大手術風險。應用手術顯微鏡光源時，光線可以順著鏡頭方向直接照射到手術切口，更好地照射到手術視野，使術者和助手更好的操作，規培學生也可以更清楚地看到脊柱及周圍結構。

2. 手術顯微鏡可以提供三維立體影像[11-12]：透過手術顯微鏡，術者和規培生看到的是立體結構，這樣可以使規培生具有更好的結構感，對脊柱解剖結構有更加形象準確的認識。脊柱周圍的神經、韌帶層次也可以很清晰地顯示，這樣就不會再出現傳統教學中只能依靠學生頭腦自己想象的情況。顯微鏡輔助教學使復雜的解剖結構變的更加簡單明了，使學生理解起來更加簡單，所以該組規培生出科考試時的理論知識平均成績為(91.34±5.72) 分，明顯高于其它兩組。

3. 手術顯微鏡具有放大功能：現在的手術顯微鏡可以視野放大 5～40 倍。在開放手術的基礎上應用三維影像輔助教學，使細小的神經、血管都可以清晰地呈現[13-14]。讓規培生在學習的過程中能夠完全掌握解剖和手術細節。當然，椎間孔鏡手術也具有放大功能，但椎間孔鏡手術視野依然是二維平面影像，而且椎間孔鏡手術切口非常小，只是不到 1 cm 的小切口，對于解剖基礎知識掌握不深入的醫學生來說，在狹小的通道空間進行手術學習猶如“管中窺豹”，反而增加了理解難度，這也就解釋了椎間孔鏡組醫學生出科時的理論成績和實踐成績均低于其它兩組。

4. 可以連接電視屏幕[7,15]：手術的帶教往往不能只針對一名學生，當有多名規培生在的時候，術者可以通過將顯微鏡視野連接到電視屏幕或椎間孔鏡屏幕，使多名學生同時觀看手術操作，共同學習。而且該影像可以存儲記錄，要求規培生在手術結束后都要將錄像留存一份，對照課本解剖結構加深學習理解。

5. 顯微鏡符合人體力學[13,16]：傳統的手術都需要術者和助手低頭關注手術視野，而脊柱外科的手術往往需要多個小時，這對每個人的體力都是一個嚴峻的考驗。當身體酸痛時，學習注意力就會不集中，學習積極性也就下降。脊柱椎間孔鏡手術時，由于只有一個工作通道，單人就可以完成所有操作，所以規培生也多半時間是作為旁觀者在觀看手術，而不能直接參與，這樣也會降低學習興趣。本研究結果提示，顯微鏡組學生滿意度為 93.2%，明顯高于其他兩組。同時，利用手術顯微鏡時，術者和助手可以避免長時間低頭操作，更加符合人體力學設計，增加對醫師的保護。

本研究通過對在本院脊柱外科進行規培的 170 名研究生就行分組對比研究，發現應用手術顯微鏡組的學生在理論和實踐技能考核成績和對教學的滿意程度上均優于椎間孔鏡組與開放手術組學生。對于實踐技能操作成績顯微鏡組學生也要優于其他兩組的原因，筆者認為主要是由于應用顯微鏡輔助的手術一般主刀醫師更重視一些，進入手術室的時間更早一些，在消毒鋪單時主刀醫師都在手術臺前監督指導，所以醫學生消毒鋪單時精力更集中，操作也就更規范一些。

同時，也要認識到顯微鏡臨床教學中依然存在一些不足，首先，手術顯微鏡價格較為昂貴，有些教學醫院尚未配備，另外，顯微鏡手術時存在視線相對固定，視野有限的問題，這需要帶教老師具有扎實的手術操作技術，熟練的手眼協調能力，能夠在有限的視野中做到隨機應變，可以快速從容地處理一些術中出現的變化。再有，雖然顯微鏡帶教手術可以幫助醫學生更直觀形象地學習理解脊柱解剖結構，但是畢竟不是自己操作，為了取得更好的學習效果，醫學生還是要在帶教老師操作時多思考，多學習，不懂的地方及時請教，術后多讀教科書和文獻，更好地理解所學知識，只有這樣才能成為更專業的醫師。

綜上所述，顯微鏡可以大大提高規培生的理論知識、實踐技能，在脊柱外科臨床規范化培訓教學中的應用效果較為理想，值得進一步應用和推廣。