磁共振成像評估初次髕骨脫位導致內側髕股韌帶不同部位損傷與脫位復發風險關聯的 Meta 分析

王婧娟 那玉巖 任逸眾 韓長旭 張婷

髕骨脫位是一種常見的創傷性疾病，每年人群初次髕骨脫位的發生率為 23～42 / 10 萬，這些患者保守治療后復發脫位的概率為 17%～66%，越年輕的患者復發脫位概率越高[1-5]。有學者認為髕骨脫位是骨性解剖學異常和維持髕股關節穩定的軟組織結構異常綜合作用的多因素性疾病。常見骨性解剖學異常包括：股骨滑車溝發育不良，高位髕骨，增大的 Q 角，脛骨扭轉，膝外翻等[6]。軟組織結構異常主要為內側髕股韌帶及髕骨內側支持帶損傷[7]。

大量研究比較初次髕骨脫位手術與非手術治療臨床效果，認為手術治療的再脫位率較低，但長期隨訪結果顯示差異無統計學意義[8-12]。一項 Cochrane 系統性評價認為盡管初次髕骨脫位手術治療短期效果優于非手術治療，但是這些研究證據等級較低，存在較多偏倚風險[13]。因此，目前仍有許多研究支持非手術方案治療初次髕骨脫位[14-15]。考慮到非 手術治療復發脫位風險較高，有必要識別哪些因素與復發脫位最相關，進而建議其接受更優化的手術治療。

內側髕股韌帶是限制髕骨外側半脫位及脫位的重要靜力性軟組織結構，尤其在屈膝 30° 內髕骨未進入滑車溝時[6]。內側髕股韌帶可為預防髕骨外側脫位提供 50%～80% 內側力學穩定性[7,16-17]。Elias 等[18]使用橫斷面 MRI 將內側髕股韌帶損傷分為 3 個區域，即股骨附著處、髕骨附著處、中間實質部。一些研究認為 75%～100% 的內側髕股韌帶撕裂位于其股骨附著處，還有些研究認為高達 50% 的內側髕股韌帶撕裂位于其髕骨附著處或中間實質部[18-21]。那么，非手術治療的不同部位內側髕股韌帶損傷是否能為不同的預后及髕骨穩定性提供預測性信息？本研究納入主題相關的原始性研究，系統性評價初次髕骨脫位導致內側髕股韌帶不同部位損傷與脫位復發的風險關聯。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 人群：初次髕骨脫位且行非手術治療的患者；( 2) 干預組及比較組為內側髕股韌帶損傷的 3 個區域，即股骨附著處、髕骨附著處、二者聯合；( 3) 結果：脫位復發的風險；( 4) 實驗設計：前瞻性或回顧性隊列研究或病例 - 對照研究；( 5) 全文可獲取。

2. 排除標準：( 1) 急性髕骨脫位未闡明是初次還是復發性脫位；( 2) 綜述及系統性評價；( 3) 涉及手術治療的研究；( 4) 未報告復發脫位發生率的研究。

二、文獻檢索

本研究參照 PRISMA 指南設計與實施。使用 MEDLINE，Embase 和 Cochrane Library 檢索，直至 2020 年 1 月的原始性研究文獻。英文檢索詞為(patellar，patellofemoral，patellofemoral joint) and (dislocation，subluxation，instability) and(recurrence，redislocation) and(magnetic resonance imaging， MRI)。此外，對納入文獻的相應參考文獻進行手動檢索，確保查全。

三、臨床數據提取

研究組 2 位成員分別對每篇納入研究的以下數據進行提取：第一作者名字，文章發表年份，納入研究證據等級，初次髕骨脫位及復發髕骨脫位數量，患者平均年齡，性別及隨訪時間。對于每篇研究內側髕股韌帶股骨附著處、髕骨附著處、兩端聯合損傷發生的個數及相應復發髕骨脫位個數也進行提取。此外，3 篇研究評估了復發與未復發脫位組股骨滑車溝角度數的差異性，也對相應數據進行提取。

四、統計學處理

使用 Cochrane Review Manager 5.3 軟件進行所有數據統計學分析。對于二分類變量(不同部位內側髕股韌帶損傷的復發脫位比較)，使用相對危險度(RR) 及 95% 置信區間進行比較差異。連續性變量(復發與未復發脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較)，使用平均差(MD) 及 95% 置信區間進行比較差異。當P < 0.05 時以上比較差異有統計學意義。使用 Q 及 I2檢驗對納入研究的異質性進行評估[22]。如果相應的 P > 0.05 或 I2< 50%，則認為納入研究的異質性小，使用固定效應模型進行數據匯總分析。反之，使用隨機效應模型進行數據匯總分析。

結 果

一、納入研究選擇

使用 3 個數據庫初次檢索獲得 233 篇文獻，移除重復文獻后剩余 161 篇。通過閱讀題目及摘要后排除 149 篇不符合研究主題及納入標準的文獻。剩余 12 篇文獻，1 篇為比較健康人群與髕股關節不穩人群的 MRI 差異，6 篇文章報道了內側髕股韌帶不同部位損傷的例數，但未報道復發脫位例數。剩余 5 篇文獻[23-27](圖 1) 進行匯總分析。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Flow chart of study screening

二、納入研究基本臨床特征

納入研究的基本臨床特征列于表 1。本研究對 2 篇前瞻性隊列研究[23-24]，2 篇回顧性隊列研究[25-26]， 1 篇病例對照研究進行系統性評價[27]。所有研究的證據等級均為 Ⅲ 級。隨訪時間至少 2 年，其中 4 篇文獻平均隨訪時間 > 5 年。考慮到其中 2 篇文獻可能為不同隨訪時期的連續性研究，因此在數據匯總分析時只列入隨訪時期更長的一項研究[23-24]。

表1 納入研究的基本臨床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of the included studies

三、數據匯總結果

4 篇文章進行了不同部位內側髕股韌帶損傷與復發脫位風險的比較[24-27]。其中，125 例患膝為內側髕股韌帶股骨附著處損傷，復發髕骨脫位發生率為 37.6%；130 例患膝為內側髕股韌帶髕骨附著處損傷，復發髕骨脫位發生率為 32.3%；162 例患膝為內側髕股韌帶兩端附著處均有損傷，復發髕骨脫位發生率為 35.8%。雖然內側髕股韌帶股骨附著處損傷總體復發髕骨脫位發生率更高，但三組間差異無統計學意義。

股骨端vs.髕骨端 [RR，1.32(95%CI，0.89～1.95)；(P= 0.17) ](圖 2)；股骨端vs.兩端聯合，此組比較異質性較高(I2= 56%；P= 0.08)，故使用隨機效應模型進行數據匯總分析 [RR，1.15(95%CI，0.59～2.22)；(P= 0.68) ](圖 3)；髕骨端vs.兩端聯合 [RR，0.94(95%CI，0.69～1.29)；(P= 0.72) ](圖 4)。通過漏斗圖檢測未見明顯發表偏倚存在(圖 5)。

圖2 內側髕股韌帶股骨附著處損傷與髕骨附著處損傷復發脫位風險的比較Fig.2 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and patellar attachment injury

圖3 內側髕股韌帶股骨附著處損傷與兩端均損傷復發脫位風險的比較Fig.3 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

圖4 內側髕股韌帶髕骨附著處損傷與兩端均損傷復發脫位風險的比較Fig.4 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament patellar attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

圖5 漏斗圖檢測納入文獻發表偏倚Fig.5 Funnel chart to detect publication bias of included literature

3 篇文獻進行了復發與未復發脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較[25-27]。其中 Sillanp?? 等[25]研究股骨滑車溝軟骨下角度的差異性，Seeley 等[26]和 Arendt 等[27]研究股骨滑車溝關節面角度的差異性。本研究對股骨滑車溝關節面角度的差異性進行匯總分析，發現復發脫位組股骨滑車溝關節面角度顯著大于未復發脫位組 [MD，3.06(95%CI，0.42～ 5.70)；(P= 0.02) ](圖 6)。

圖6 復發與未復發脫位組股骨滑車溝角度的差異性比較Fig.6 Comparison of angle of the trochlear groove in the redislocation group and non-redislocation group

討 論

目前，許多醫師對于初次髕骨脫位且無明顯骨軟骨損傷的病例采取非手術治療。在功能方面，雖然手術治療與非手術治療并無明顯差異，但是非手術治療仍有更高髕骨復發脫位的風險。因此，有必要識別哪些風險因素與復發脫位最相關。本研究對目前已發表的有關初次髕骨脫位導致內側髕股韌帶不同部位損傷與脫位復發風險關聯的原始性研究進行系統性分析，試圖發現內側髕股韌帶哪個部位損傷更易復發脫位。結果證明不同部位內側髕股韌帶損傷(股骨端vs.髕骨端，股骨端vs.兩端聯合，髕骨端vs.兩端聯合) 相比較，復發髕骨脫位發生率差異無統計學意義。此外，本研究發現復發脫位組股骨滑車溝關節面角度顯著大于未復發脫位組，說明股骨滑車溝關節面角度增加，即滑車溝變淺，會增加髕骨復發脫位的風險。

內側髕股韌帶作為限制髕骨外側脫位最重要的靜力性軟組織結構，在本研究中其不同損傷部位卻不能預測出哪一類型復發脫位的風險更高。這可能與納入研究的樣本量少相關，Sillanp?? 等[25]的研究樣本量相對少，其中 6 例內側髕股韌帶髕骨附著處損傷，導致無復發髕骨脫位。另外，有研究認為骨骺未閉的兒童或青少年初次創傷性髕骨脫位致內側髕股韌帶損傷概率更高，且損傷部位多位于其髕骨附著處，而成年人內側髕股韌帶股骨附著處或兩端均損傷的概率要高于兒童或青少年[6,28-32]。納入本研究 5 篇文獻中有 1 篇限定患者人群為青少年[26]，其余 4 篇為青少年和成年人群的組合，這可能是造成三組差異無統計學意義的重要原因。總之，基于目前可利用的研究匯總發現不同部位內側髕股韌帶損傷相比，復發髕骨脫位的風險無差異。

股骨滑車發育不良被認為是預測復發髕骨脫位重要風險因素。一項 Meta 分析根據 Dejour 滑車發育不良分型比較輕度和重度人群復發髕骨脫位的差異性，結果發現重度滑車發育不良復發髕骨脫位的概率是輕度的 1.41 倍，且滑車發育不良人群復發髕骨脫位的概率是滑車發育正常人群的 4.15 倍，這些結果進一步證實了股骨滑車發育不良在預測復發髕骨脫位中的價值[1]。但是，在這項分析中并未體現出滑車溝角度與復發髕骨脫位的關聯。本研究納入 2 篇原始文獻分析了復發脫位組股骨滑車溝關節面角度與未復發脫位組的差異，發現復發脫位組滑車溝關節面角度顯著大于未復發脫位組，即滑車溝越淺平，髕骨復發脫位的風險越高。

本研究存在幾點不足：( 1) 納入研究中有 2 篇為回顧性隊列研究，1 篇為病例 - 對照研究，納入研究的質量問題會通過回憶偏倚，臨床信息不清晰，混雜因素的不可調控性等因素可能影響匯總數據的可信性；( 2) 臨床變量的不一致性也會導致納入研究的異質性增高，例如患者年齡的差異，不同年齡段內側髕股韌帶易損傷部位不同；( 3) 隨訪時間的差異，隨訪時間越長，髕骨復發脫位的概率越高；( 4) 性別的差異，研究認為女性復發髕骨脫位的概率更高。因此，未來研究的設計應著重改進以上不足，進而增高研究結果的可信度。

總之，基于目前可利用的原始研究匯總發現不同部位內側髕股韌帶損傷相比較，復發髕骨脫位的風險無差異。此外，復發脫位組股骨滑車溝關節面角度顯著大于未復發脫位組，即滑車溝越淺平，髕骨復發脫位的風險越高。