5例兒童心臟移植術后應用ECMO 輔助的護理

鄒蘭娟，宋亞敏，凌云

（廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 廣東省心血管病研究所 心外重癥監護科，廣東 廣州 510080）

盡管心臟外科手術在治療嚴重的兒童心血管疾病已取得巨大進步， 心臟移植仍然是兒童終末期的標準治療方法[1]。 Reinhardt 認為隨著外科手術技術的發展、器官獲取和保存方法的改進、更好的免疫抑制藥物的出現以及更先進的輔助技術， 心臟移植后的存活率隨著時間的推移而增加[2]。李飛等[3]提出對于心功能差、血流動力學不穩定的兒童心臟移植受體，機械循環輔助是心臟移植過渡治療或術后循環支持的有效手段。 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 越來越多的被用作心臟移植手術橋梁并給予術后的輔助支持， 從而改善了心臟移植患者的預后[4]。 兒童心臟移植的發展已有50 多年歷史，臨床上需要ECMO 輔助的心臟移植患兒會隨著其心臟移植數量的增長而增加，積累此類重癥患兒的護理經驗十分必要。 現將我科2018 年3 月—2019年8 月5 例兒童心臟移植術后應用ECMO 輔助的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5 例患兒，其中男2 例，女3例，年齡7～12（10.0±1.8）歲；體質量15～37（25.6±8.5）kg。 術前診斷為擴張型心肌病3 例，限制性心肌病1例， 心律失常性右室心肌病1 例， 左室射血分數為（38.0±11.7）%， 紐約心臟協會心功能評級均為IV級。 其中1 例為供/受體體質比嚴重失衡患兒，該患兒供受體體質量比為1∶2.74， 在術后第5 天撤離ECMO 后， 因患兒血壓低并伴有血氧飽和度持續下降，心臟B 超顯示心臟收縮乏力，予再次置入ECMO。

1.2 治療方法 5 例患兒均在體外循環下行心臟移植術，ECMO 支持模式均為靜脈-動脈（V-A）,ECMO導管插管口徑動脈為14～20 F， 靜脈為16～24 F，使用勃脈力預沖管路，調整流量和壓力，過程中給予肝素持續性泵注，轉流途徑為：股靜脈－離心泵－膜肺－股動脈，初始流量2.5～4.0 L/min。

1.3 治療轉歸 5 例患兒術后機械通氣時間99～474（251.0±134.0）h；術后ECMO 輔助時間為66～291（145.0±86.0）h;術后ICU 住院天數為11～32（20.0±8.0）d。5 例患兒術后ECMO 輔助時間分別為58、66、125、184、291 h,分別在術后164、99、329、191、474 h 拔除氣管插管。 本組5 例患兒預后良好，隨訪至今存活。

2 護理

2.1 ECMO 管道的安全固定及護理 ECMO 導管置入股動靜脈，管道較粗，容易脫落，護理上固定管道位置，做好標記，避免管道的牽拉、打折、移位，各管道連接緊密。彈力繃帶加壓包扎穿刺口位置，觀察穿刺部位情況，彈力膠布固定ECMO 管道，以免管道脫落。 每班觀察術側肢體有無出現僵硬、蒼白、腫脹，觀察足背動脈搏動情況，避免因缺血引起術肢壞死[5]。5 例患兒年齡較小，最小的為7 歲，且手術帶來的疼痛感、不適感以及對陌生環境的恐懼感，5 例患兒均有不同程度的譫妄， 譫妄引起的躁動增加了管道脫落的風險。因此在保護性約束的基礎上，適當給予患兒鎮靜鎮痛，避免患兒因不適去牽拉管道。本組3例患兒譫妄明顯，應用右美托咪定0.5～1.5 μg（kg·h）和瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h），鎮靜鎮痛效果欠佳，加用力月西1～5 mg/h，效果滿意。 2 例聯合應用右美托咪定1～1.5 μg（kg·h）、力月西1～5 mg/h、芬太尼0.5～1.5 μg/（kg·h），使患兒的RASS 鎮靜評分維持在2～3 分，疼痛數字評分維持在0～3 分。每班進行鎮靜中的喚醒，密切觀察患兒意識情況，避免因鎮痛鎮靜藥物用量過多引起患者不能及時清醒。 本組5 例均未出現脫管及管道移位現象。

2.2 循環系統監測和血管活性藥的使用 記錄每小時入量和監測尿量，術后早期基本維持負平衡，當尿量不達標時，及時應用利尿藥物并觀察效果。本組4 例應用速尿2～20 mg/h 和新活素0.005～0.02 μg/（kg·min）維持，維持尿量≥1 mL/（kg·h），3 例效果滿意。其中1 例應用利尿藥后，利尿效果欠佳且當時內環境紊亂、乳酸升高、血鉀升高、中心靜脈壓升高，遂開始床邊人工透析。 人工透析21 d 后，自身尿量恢復正常，停用人工透析。本組5 例患兒嚴重心功能不全，對血管活性藥物十分敏感，因此配置血管活性藥物時更應注意濃度，以方便對藥物速度的調整。使用血管活性藥時全部用微量泵嚴格控制速度， 在增減血管活性藥時，嚴密監測患兒的血流動力學變化，避免因調整了血管活性藥而造成血壓的忽高忽低。 本組3 例使用腎上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min），2 例聯合使用腎上腺素0.01～0.08 μg/（kg·min）和多巴胺5～7.5 μg/（kg·min），改善心功能，使血壓維持在70～130/40～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 拔管后低氧血癥的護理 行ECMO 治療時，機體重要臟器和組織的氧合需求可由ECMO 提供。 期間，可適當降低呼吸機的參數設置，讓肺得到充分的休息。 本組病例呼吸機參數設置為呼吸頻率8～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧濃度30%～50%，呼氣末正壓通氣5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。持續血氧飽和度監測， 及時觀察患兒的呼吸情況及血氧飽和度變化。 術后嚴密監測血氣分析，2～4 h 監測1 次血氣分析，及時糾正酸堿平衡失調，根據血氣分析結果及時調整ECMO 和呼吸機的參數設置。 呼吸機輔助呼吸時，調節濕化器溫度為36～37℃，按需吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，觀察并記錄痰液的量、性質、顏色。 2 例患兒氣道痰液黏稠，協助醫生進行了纖維支氣管鏡的吸痰，保持氣道的通暢。本組5 例患兒順利拔除氣管插管，呼吸機輔助時間為（251.0±134.0）h。 拔除氣管插管后2 例患兒出現低氧血癥，給予呼吸機無創氧療模式， 此模式不僅可起到持續加溫加濕氣體的作用， 還可以通過恒定的流速產生不同的氣道壓，改善患者的低氧血癥。

2.4 并發癥及其護理

2.4.1 出血 術后出血是心臟移植術后早期常見并發癥之一，可引起術后早期死亡[6]，且ECMO 治療中需使用肝素抗凝，出血概率大大增加。本組采用恒速泵持續恒速泵入肝素， 使患兒活化凝血時間維持在160～180 s， 活化部分凝血酶原時間維持在45～60 s，早期每2 h 監 測1 次ACT 和凝血指標，穩定后每4～6 h 監測1 次[7]，根據活化凝血時間和活化部分凝血酶原時間結果及時調整肝素用量。 本組2 例術后第1 天出現胸液偏多、活化凝血時間延長、紅細胞壓積下降，予輸入血漿、冷沉淀、紅細胞，補充凝血因子等處理，并減少肝素用量，其中1 例效果不佳，遂予床邊開胸止血，開胸止血后患兒胸液減少。 ECMO 的高速流轉會破壞血小板的功能并且消耗血小板計數，增加出血傾向。 術后每天監測血小板計數，當血小板計數過低時，應用提升血小板藥物，必要時直接補充血小板。 本組3 例血小板計數嚴重低于正常值，給予每天皮下注射重組人血小板生成素注射液15 000 U，并輸入同型血小板治療，直至血小板升至正常范圍。 每2 h 觀察一次患者瞳孔及意識情況，警惕顱內出血。 注意胃液及大便性狀，關注有無消化道出血征象。

2.4.2 感染 心臟移植手術術程長、創傷大，且術后管路繁多，容易發生感染。 將患兒置于單間，專人專護，嚴格手衛生，加強消毒隔離措施。 床單位衣物用品高壓消毒，所有進入層流病房的物品必須消毒。保持各管道穿刺口敷料干潔、無滲血，換藥時，嚴格無菌操作， 尤其胸口引流管與ECMO 管道置管處，使用無菌手術貼膜覆蓋， 且做到手術貼膜緊密貼合皮膚與管道。 本組1 例術后第6 天痰培養嗜麥芽寡養單胞菌，1 例術后第7 天痰培養皮氏拉斯通氏菌，1例術后第13 天痰培養肺炎克雷伯菌。 嚴格痰培養的采集并送檢，痰標本行藥敏試驗，并每天對比床旁胸片或者胸部CT，分析判斷肺部感染的變化，根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。 結果3 例患兒肺部感染均得到有效的控制，分別在術后第11、第15、第19天痰培養轉陰。

2.5 皮膚 患兒使用ECMO 期間， 臥床時間長，固定仰臥位，術側肢體制動，術后管道繁多，不宜給患兒大幅度的翻身，增加了術后壓力性損傷的發生率。為預防壓力性損傷的發生， 術前對患兒易受壓的骨突位置予康惠爾水膠體敷料保護， 術后應用防壓氣墊床，患兒枕部、臀部、足跟給予水墊保護。在醫囑要求禁翻身期間，4 名護理人員適當平抬患兒易受壓部位并涂抹賽膚潤液體敷料。 在血流動力學穩定及不影響ECMO 流量的情況下，盡可能定時給患兒翻身。 每日使用2%葡萄糖酸氯己定醫用濕巾擦浴1次，保持皮膚干潔的同時還可以減少感染。

2.6 排斥反應的觀察與護理 排斥反應是心臟移植受者死亡的主要原因之一[8]，急性排斥反應可能發生在心臟移植后任何時間。 掌握急性排斥反應的癥狀，如體溫升高、倦怠、乏力、呼吸困難、不能平臥、食欲減退、心律不齊等。 一旦出現上述癥狀，高度警惕是否出現急性排斥反應，并做相應的處理。 掌握不同免疫抑制劑的給藥時間，正確給藥，觀察藥物不良反應。 監測藥物的血藥濃度時，給藥前半小時抽血，根據血藥濃度結果調整藥物用量。 本組應用免疫抑制劑，他克莫司期間，3 例檢驗科報告:他克莫司<4 ng/mL，予加大他克莫司劑量，1 例報告：他克莫司21.5 ng/mL，當日予暫停他克莫司，次日根據其血藥濃度調整用量。 告知患兒及家屬抗排斥藥的重要性，提高患兒的服藥依從性。 出院后指導患兒家長及患兒認識排斥反應的癥狀，加強監測，以便及時處理。