互聯網背景下護理服務發展現狀與困境分析

趙玉，唐麗，呂啟圓

（暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632）

隨著互聯網技術的進步及醫療體制的變革，護理服務的形式逐漸多元化， 互聯網背景下的護理服務克服時間和空間限制， 將護理技術與信息技術結合，為出院后仍需護理的居家患者、不便就醫的失能患者等提供便利，不僅能實現醫療資源高度利用，還能滿足患者出院后的長期居家照護需求。 雖目前互聯網背景下的護理服務形式多樣， 且在疾病中得到廣泛應用， 也有學者致力于互聯網背景下護理服務發展模式探索， 但由于互聯網背景下開展的護理服務多由患者通過互聯網平臺預約護理人員至非醫療場所（如患者家中）提供上門護理服務，或由護士通過互聯網平臺遠程對患者進行疾病指導及護理資源傳送， 不同于患者直接到院接受治療護理的傳統形式， 缺乏如傳統護理一樣悠久的發展歷程及社會支持，屬于新興形式，因此其發展尚存困難，本文對國內外互聯網背景下護理服務發展現狀及護患視角下發展困境進行梳理， 以期為制定策略促進互聯網背景下護理服務的進一步發展提供機會。

1 互聯網背景下護理服務的發展現狀

1.1 互聯網背景下護理服務的形式

1.1.1 上門護理服務 互聯網背景下上門護理服務主要以線上申請、評估、入案，線下實施后結案為流程，目前在各個國家廣泛開展。美國上門護理服務始于20 世紀90 年代， 最早出現的上門護理機構是1893 年的“紐約護士探訪機構”，該機構將移動網絡技術與護理服務結合，為慢性病、癌癥、阿爾茲海默癥或艾滋病等患者群體提供居家服務，服務內容不僅涉及基礎醫療護理還包括康復護理及個性化照護，迄今其已成為美國最大的非營利家庭和社區醫療機構，截至2018 年，該機構專業訪視總數超1 000萬例[1]。 隨著互聯網技術進一步發展，目前美國上門護士服務機構已超17 萬個，服務從業人員占醫療衛生服務總人數的5.9%，專業的衛生技術人員為近百萬人提供了上門護理服務[1]。 英國的上門護理服務主要形式為健康訪視，英國健康訪視在20 世紀被正式化為社會公共衛生服務，進入國家醫療服務系統[2]，Care Visions 是英國在互聯網背景下發展的權威居家護理機構，該機構可通過專業人員評估，為患者量身定制科學的干預方案，由固定人員上門，幫助患者進行身體康復訓練，提高其生活質量，截至2018年Care Visions 專業服務人數超1 000 人，且每年累計提供的護理服務超200 萬小時[3]，受到社會群眾廣泛認可，發展至21 世紀健康訪視已成為上門護理服務中常見的形式。 日本于1998 年在Higashi Yamato醫院基于互聯網建立護理訪問站，為出院患者建立以申請-批準-上門為流程的護理，由患者向管轄區介護經理申請、介護經理向醫院申請、醫院批準后護士上門為患者提供服務[4]，為患者提供便利的同時也規范了上門服務流程。

上門護理服務也是我國互聯網背景下護理服務的主要形式， 我國上門護理服務的發展與應用始于近年來為迎合我國人口發展背景， 國家頒布的各類方案及政策支持，2015 年第十二屆全國人民代表大會第三次會議首次在政府工作報告中提出了 “互聯網+”行動計劃[5]，2018 年國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，從國家層面為互聯網和醫護發展相結合提供指導意見[6]。 之后隨互聯網迅速發展，“共享經濟”出現，2019 年國家衛生健康委頒發《關于開展“互聯網＋護理服務”試點工作方案》，方案出臺后，護理服務在互聯網背景下迅速發展，目前“互聯網+護理服務”經試點地由點及面擴散，已遍及全國多地，其已成為我國互聯網背景下護理服務的主要發展形式，該形式將護士與患者通過互聯網移動端平臺聯結，不僅為行動不便患者解決就醫困難問題，也符合現下我國人口老齡化的背景。

1.1.2 移動健康護理服務 移動健康護理服務經互聯網技術和設備支持提供服務，主要通過移動電話、可穿戴式便攜式監控設備、移動健康應用程序、個人數字助理及其他無線技術現場或遠程提供支持性護理服務[7]，隨著網絡技術的進一步發展，移動健康護理因其實時性、便利性、個性化等特點逐漸成為護理服務發展的新興形式[8]，尤其在當前新型冠狀病毒蔓延，就醫不便形勢下發揮重要作用。部分發達國家移動健康服務發展較為成熟，美國、英國、韓國、意大利等國基于移動電話、 短信向慢性病患者進行健康教育管理、患者疾病指標監測管理，通過可穿戴式便攜設備收集和上傳患者數據， 如對糖尿病患者和高血壓患者進行實時血糖或血壓監測， 實現遠程血糖及血壓管理控制，除此之外，這些國家還基于移動應用程序為患者計劃藥物劑量及飲食熱量， 通過電子郵件、 視頻等對患者進行遠程監控、 康復練習和治療， 部分國家為應對新型冠狀病毒還建立基于網絡和移動應用程序的互聯網護理服務， 不僅為患者提供篩查和就診、遠程監控、出院管理服務，還可將受感染醫護人員納入此遠程保健系統進行疾病評估監測，優化工作流程同時提高資源利用[9]。 在我國移動健康護理通過應用程序、網絡平臺、短信或電話、網絡推文等方式為糖尿病等常見慢性病患者、 術后出院患者、 失智癥等特殊人群提供實時護理服務或遠程護理指導，為患者的照護提供了新形式[10-12]。

1.2 互聯網背景下護理服務的應用 互聯網背景下的護理服務在各類疾病監測、疾病知識教育、疾病康復保健及護理教育中都得到廣泛應用， 正迅速成為改善患者護理效果及提升護理教育質量的重要途徑。Sato[13]通過互聯網遠程監測前列腺癌患者術后居家各種疾病指標信息， 電腦自動監測繪制患者術后并發癥指標出現時間， 醫護人員遠程評估癥狀指導患者遵從醫護意見自我護理或到院就診， 有效減少前列腺癌患者因當面咨詢存在顧慮而延緩并發癥治療的發生率；Fortmann 等[14]通過移動電話短信服務為糖尿病患者提供有計劃的健康教育有效改善其血糖水平；Porciuncula 等[15]利用可穿戴式運動傳感器監測神經或肌肉骨骼疾病患者數據， 尋求康復節點為其提供護理， 有效促進患者神經肌肉康復；Broadbent 等[16]基于網絡技術開發輔助機器人，為居家患者提供遠程保健護理， 有效改善患者自我管理能力，減少入院率。 我國學者蘇錦繡等[17]為實現遠程優秀醫療資源在傷口造口中的應用， 基于互聯網建立了傷口造口專科護理遠程會診、技術指導，為患者提供傷口造口相關知識， 有效提升患者疾病知識水平；彭晶等[18]將互聯網技術運用在肺癌患者化療中，對肺癌患者實施出院后延續護理， 促進了患者精神及功能狀態恢復。除在疾病中應用外，基于互聯網的遠程護理模式運用于護理教學也有良好效果，Lister等[19]將遠程護理技術納入護理模擬課程，教導護生利用遠程模擬機器人和視頻會議與患者進行交流，同時對比遠程護理與臨床護理的差異， 使學生了解遠程護理的適用情況，提升學生在評估患者、基礎操作、溝通方面的能力，為今后在臨床工作中提供遠程護理奠定基礎。

1.3 互聯網背景下護理服務的發展模式探索

1.3.1 團隊協作， 多級聯動發展模式 互聯網背景下護理服務的團隊協作不僅包括醫院內部各專科人員的協作， 還包括醫院與企業的協作以及各級別醫院之間的多級聯動。 醫院內部服務團隊由醫師、藥師、營養師、康復師、專科護士及社區護士構成，國外部分國家還將心理治療師、 社會工作者等納入其中[20]， 對團隊成員進行專業規范及網絡操作培訓后，由所有成員協同參與服務計劃的制定，專科護士及社區護士為服務實施主體， 為患者提供出院前準備服務及出院后支持性護理服務， 醫院護士與社區護士無縫對接將每個患者落實到位， 對患者的照護實現分工合作，院內護士提供技術及知識指導，社區護士負責就近服務及定時隨訪， 通過平臺反饋于醫院，由此形成以社區為依托的不同層級服務模式，使護士在上門護理服務中各司其職[21]；各院級之間的聯動發展也是互聯網背景下護理服務的重要發展模式，畢東軍等[22]建立以二級醫院—三級醫院—社區為模式的三級聯動網絡區域化護理服務， 不僅實現了醫療資源的高度利用， 也為患者照護提供有力保障。 此外，部分醫院還與軟件公司合作，醫療團隊負責護理服務的提供， 而軟件公司負責服務平臺的運行、維護及醫患雙方信息安全的保障[23]，如美國政府為保障護患雙方安全， 利用互聯網平臺在護士上門護理服務過程中提供遠程監測系統來保護護士人身安全及患者醫療安全[24]，優化互聯網背景下護理服務的流程。

1.3.2 供需匹配， 多點執業發展模式 互聯網背景下多點執業護理服務模式的一大優勢是護士能夠運用平臺進行執業時間及地點選擇， 患者也可通過網絡平臺預約護理人員于相應時間至家庭、 社區、診所、療養院及康復中心等地進行服務[25]，雙方根據自己的實際情況及需要進行選擇， 有效實現了供需匹配，提高資源利用。 如美國的流動護士、兼職護士可根據自己的需求通過個人或加入中介機構靈活的選擇執業時間及地點，其執業地點涵蓋醫院、機構、社區、診所及家庭等多個地方。英國護士只需根據專科方向在護士和助產理事會注冊后方可多點執業，包括合同制和臨時制， 護士可短期在某個有需要機構就職或可同時加入多個醫療機構[26]，英國政府還建立“護士銀行”使有需求的醫療機構能夠快速通過平臺匹配到短期任職的臨時護士[27]，為患者提供服務。澳大利亞多點執業護士包括臨時護士和兼職護士，也可同時受聘于多個醫療機構， 除可自由選擇執業地點還可自由選擇執業時間， 優化了資源的利用分配[28]。 目前我國護士多點執業多為國家政府頒布文件表示鼓勵多點執業， 但就如何進行多點執業并未有明確說明及法律規定，且多集中在廣州、北京、天津等城市[29]，具有不合法性和地區差異性，符合我國國情的多點執業模式還需繼續探尋。

1.3.3 智能輔助， 延續服務發展模式 隨著互聯網技術的進步，移動智能快速發展，互聯網背景下建立的智能輔助延續護理服務層出不窮， 不僅利用各類專屬應用程序為患者提供延續護理服務， 還通過可穿戴式設備實現患者從醫院到家庭或社區的延續性護理服務[30]。 李紅葉等利用智能信息技術，建立護士-患者-運營三端平臺，為產褥期初產婦及嬰兒建立多項居家服務， 實現了產婦從醫院至家庭的延續護理[31]；Agarwal 等為糖尿病患者建立專屬移動智能應用程序，將護士和患者連接起來，護士通過該程序可實時監測患者血糖水平， 及時調整其用藥方案并進行評估， 實現了出院后對患者血糖的持續監督和管理，有效減少因血糖控制不佳而再入院的概率[32]；Mauldin 等[33]為跌倒高危人群建立移動應用程序將其與可穿戴式手表關聯，通過計算機深入學習、數據監測計算等技術來預先判斷院外高危人群跌倒發生的可能性， 將跌倒風險發送至先前登記的照顧者設備，從而預警其對患者進行有效策略干預，減少跌倒發生的風險。 此外， 基于智能信息共享網絡平臺為COPD 患者提供的延續護理服務也在國內外廣泛實施， 該模式下出院協調員將患者信息共享給醫院工作者及患者歸屬社區醫院， 醫院和社區依托所接收到的信息聯合為患者制定出院后延續護理方案，實現COPD 患者出院后信息的延續性同時也改善了其居家護理質量[34]。

2 護患視角互聯網背景下護理服務的發展困境

2.1 護患安全難以保障 以互聯網為背景構建的護理服務作為一種新型且特別的護理服務形式，由于服務場所的特殊性和面對人群的不可預測性，以及護士對醫療場所發生的危險缺乏前兆識別和應急反應能力，使其易遭受醫療場所暴力傷害，Sun 等通過1 項橫斷面研究對黑龍江省東中西部共7 家醫院1 889 名醫護人員進行調查，結果顯示：83.3%醫護人員曾遭受醫療場所暴力傷害，嚴重威脅其人身安全[35]；紀京昀等人通過對不同層級醫院的1 010 名護士調查，結果顯示90.03%護士表示執行此項服務最大顧慮是擔憂人身安全及執業風險[36]；上門護理服務中服務時間、對象、地點的不確定性會使自身安全難以保障[37]，從而對此項服務存在顧慮。 此外，對患者而言，互聯網背景下開展的護理服務場所不固定，因此擔憂出現緊急情況時， 護士個人無法提供如同在醫院內的團體協作搶救，使其醫療安全難以保障[38]；另一方面， 互聯網背景下護理服務需要患者進行線上申請時提供個人信息及疾病相關資料， 部分患者擔心自身疾病及地理位置等重要信息泄露， 對于此項服務呈觀望態度[35]。

2.2 護患數量難以實現供需平衡 隨老年人口數增加，慢性病患病率也隨之升高，據調查80%～90%的老年人群患有多種慢性病[39]，大量高齡及失能人口到院就醫困難， 使以互聯網為依托的上門或遠程護理服務發展勢在必行， 對提供此類服務的護士需求也進一步增加， 但目前該類服務護士數量供小于需。 截至2018 年我國注冊護士數僅為409 萬左右，同年住院患者數高達2.5 億[23]，醫院內部護士人力資源本身短缺， 增加的上門或遠程護理服務將會再度消耗醫院內部護理資源，造成人力資源不足。 此外，由于我國官方規定在互聯網背景下提供上門護理的護士必須具有相應資質， 這部分護理人員多處于中青年階段且為醫院科室骨干，也是家庭核心成員，家庭和醫院工作本身的難以平衡， 使其無暇顧及上門護理服務[24]。 1 項橫斷面調查顯示，40%的護士表示由于工作壓力過大， 無力在工作之余再犧牲自己時間去提供上門護理服務[40]，加劇了護士人力資源的短缺。國外受人口老齡化影響，上門居家護理服務需求增加，護士數量同樣缺乏，據調查美國家庭服務護士職位空缺比其他職位低7%，難以適應人口變化帶來的居家服務需求，加拿大、英國、丹麥、澳大利亞等其他發達國家隨長期護理發展，上門居家護理服務需求增加，對于此類護理服務人員也呈持續增長態勢，但受衛生及社會服務體系影響，護士在補貼、工作環境、職業保險等方面存在顧慮，參與度尚存不足，使其人力資源短缺，難以應對患者持續增長趨勢[41]。

2.3 護患雙方在服務事故中難分責 以網絡為平臺的上門護理服務使護士執業地點與注冊地點不一致， 與我國護士執業相關法律及條例均要求護士在注冊地執業相悖[38]，導致發生醫療糾紛時難以分責，使部分護士對于互聯網背景下護理多點執業持保守態度。一項跨越我國31 個省、自治區、直轄市的調查結果顯示，79.29%的護士認為在我國開展護士多點執業，相關法律制度亟待完善，63.80%的護士希望將來可在政府統一注冊并明確服務中責任劃分， 合法在全國范圍內進行執業[42]。 另一方面，由于我國基于互聯網護理服務起步相對晚， 缺乏統一完善的服務質量評價體系，服務流程尚不規范[36]，患者認為上門服務操作存在安全風險，對靜脈輸液、吸痰、灌腸等侵入性操作持保守態度， 認為此類操作如出現失誤會不僅危及自身安全， 同時出現事故也難以劃分責任[43]，不利于護患和諧。 英國、美國、澳大利亞等發達國家由于上門護理服務發展早， 目前服務已相對成熟， 但在伊朗等地上門居家護理仍然缺乏完整的法律監督體系，對上門護理服務缺乏組織管理，護患雙方在服務中分別應承擔何種責任尚未明確， 使服務發展存在阻礙[41]。

2.4 護患雙方經濟需求差異 由于互聯網背景下護理服務的特殊性， 護士表示收入水平和福利待遇是影響其參與度的重要因素， 國外部分國家上門護士為兼職形式， 工作時間不規律使其難以獲得健康福利及醫療保險， 工資低及福利有限使其對此服務積極性受限[41]。 上門護理是一項要求較高且存在風險的服務項目，定價低會影響護理人員參與度，但定價高將會影響患者的接受度，不利于服務的推進[44]，既往研究顯示服務是否納入醫療保險及家庭收入水平是影響患者接受互聯網背景下護理服務前2 位的因素，分別占96.2%、83.3%，我國目前只有部分城市將上門護理服務費用納入長期護理保險， 面對較高的上門護理服務費用而又無政府補貼的現實， 部分患者對此服務持觀望態度，62.29%的患者希望上門護理服務費用不超過200 元， 并表示服務費用的高低是他們是否能夠接受上門護理服務的關鍵所在[45]，護士較高的經濟需求期望與患者較低的服務收費需求相悖。

3 展望

護理服務在互聯網背景下發展是適應信息網絡技術發展的必然趨勢， 也是促進護理服務與網絡時代接軌，智能化發展的有利條件。 目前，護理服務在互聯網背景下雖發展形式各異、應用廣泛、模式多樣，但護患雙方在提供服務及接受服務中仍存在困難。在今后研究中， 應深入了解護患參與互聯網背景下護理服務的意愿、態度及影響因素，通過量性和質性研究結合的方法，尋求影響其參與的主觀及客觀條件，進一步明確護士數量不足是因為護士服務準入制度還是受其自身情況影響，以期尋求適當策略改善。另一方面，應借助國外成熟經驗，結合我國國情建立互聯網背景下規范化、系統化的護理服務流程體系，保障護患雙方安全，明確服務中責任歸屬、平衡收費，逐漸建立服務質量評價體系，優化服務質量。