特殊類型骨骺損傷傷殘鑒定分析

王 寧 齊寶聚 王 巖

（北京中正司法鑒定所，北京 100089）

一、案例一

（一）案情介紹及傷者損傷情況

申某，女，2008年5月31日出生，于2019年1月24日，因交通事故致全身多處外傷，傷后行DR檢查示：左側(cè)肱骨近端骨折，斷端錯(cuò)位明顯。后入院治療，入院檢查：雙側(cè)上肢活動(dòng)受限，左側(cè)為著，左上臂上段畸形，腫脹明顯，觸痛明顯。入院后經(jīng)醫(yī)院行“左側(cè)肱骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定術(shù)”等相關(guān)治療。出院診斷：左側(cè)肱骨近端骨折。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

左上臂上段前側(cè)見瘢痕，大小分別為1.2cm×（0.4-0.6）cm、1.1cm×（0.4-0.6）cm、1.2cm×（0.3-0.6）cm、0.4cm×0.2cm、0.6cm×0.6cm。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。余查體未見明顯異常。

（三）閱送檢影像學(xué)片示

X線片示：2019-1-24，左側(cè)肱骨近端骨折，分離錯(cuò)位；CT片示：2019-1-28，左側(cè)肱骨近端骨折，分離錯(cuò)位；X線片示：2019-5-8，左肱骨近端骨折術(shù)后，外固定架在位，固定架穿過肱骨近端骨骺，骨折端對(duì)位良好；X線片示：2019-7-22，左肱骨近端骨折術(shù)后復(fù)查，骨折愈合后改變，骨折端對(duì)位良好，外固定架取出。

（四）分析說明及鑒定意見

被鑒定人申某于2019年1月24日，因交通事故致左上肢外傷，傷后行影像學(xué)檢查，明確損傷為左側(cè)肱骨近端骨折，后經(jīng)醫(yī)院行“左側(cè)肱骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定術(shù)”等相關(guān)治療。目前損傷情況基本穩(wěn)定，符合傷殘?jiān)u定條件。被鑒定人申某傷時(shí)10歲8個(gè)月，未成年，其肱骨近端骨骺尚未閉合，其肱骨近端骨折，骨折線未累及骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的固定物穿過骨骺，可視為骨折累及骨骺。故此，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》之第5.10.6.7條規(guī)定，被鑒定人申某目前情況的傷殘程度屬十級(jí)；另被鑒定人申某隨著年齡增長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)左上肢短縮畸形等情況，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

二、案例二

（一）案情介紹及傷者損傷情況

張某某，男，2012年10月12日出生，于2018年3月12日在游樂園意外摔傷左肘部，傷后立即到醫(yī)院就診，先后兩次行DR片檢查，DR片顯示：左肱骨外髁骨折，經(jīng)醫(yī)院行石膏外固定治療。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

查體：左肘部外觀（-），局部壓痛（-），左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0-10度（健側(cè)0-10度），屈曲0-140度（健側(cè)0-145度），旋前0-85度（健側(cè)0-85度），旋后0-80度（健側(cè)0-85度）。左上肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，無明顯感覺異常。余查體未見明顯異常。

（三）閱送檢影像學(xué)片示

X線片示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，斷端無明顯錯(cuò)位，左肘關(guān)節(jié)未見明顯脫位；2018年4月28日，左上肢石膏外固定術(shù)后，左肱骨外上髁處見骨痂生長(zhǎng)；2019年7月6日，左肱骨外髁骨折愈合后改變。

（四）分析說明及鑒定意見

被鑒定人張某某于2018年3月12日受到損傷。傷后到醫(yī)院行DR片檢查，明確損傷為：左肱骨外髁骨折。經(jīng)醫(yī)院行相關(guān)治療，目前損傷情況基本穩(wěn)定，符合傷殘?jiān)u定條件。兒童肱骨外上髁骨骺（骨化中心）出現(xiàn)年齡一般為8-12歲，被鑒定人張某某骨折發(fā)生時(shí)年齡為5歲5個(gè)月，肱骨外上髁骨骺尚未出現(xiàn)［1］，但考慮骨折線累及骨骺始發(fā)部位，可視為骨折累及骨骺。故此，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》之第5.10.6.7條規(guī)定，被鑒定人張某某目前情況的傷殘程度屬十級(jí)；另被鑒定人張某某隨著年齡增長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)左上肢短縮畸形等情況，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

三、案例三

（一）案情介紹及傷者損傷情況

李某，男，2007年1月1日出生，于2018年3月2日，因交通事故致左下肢外傷。傷后急診入院治療，主訴：外傷致左踝部腫痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)。專科檢查：左小腿遠(yuǎn)端及左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形，在骨折處捫及局限性壓痛，可觸及骨擦感，聞及骨擦音，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查示：左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)脫位。經(jīng)醫(yī)院行“左踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”等相關(guān)治療。出院診斷：左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)脫位。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

查體：左外踝處見瘢痕，大小為12.0cm×（0.1-0.3）cm，左內(nèi)踝處見瘢痕，大小為 5.0cm×（0.1-0.3）cm，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背屈 25度（健側(cè) 30度），跖屈40度（健側(cè)45度）。余檢查未見明顯異常。

（三）閱送檢影像學(xué)片示

X線片示：2018年3月2日，左脛腓骨遠(yuǎn)端、骨骺粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位畸形，左踝關(guān)節(jié)脫位；2018-3-20，左脛腓骨遠(yuǎn)端、骨骺粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，左踝關(guān)節(jié)對(duì)位良好；2019年1月4日，左脛腓骨遠(yuǎn)端、骨骺骨折修復(fù)后改變，局部形態(tài)欠規(guī)整，左踝關(guān)節(jié)對(duì)位良好。

（四）分析說明及鑒定意見

被鑒定人李某于2018年3月2日受到損傷。經(jīng)醫(yī)院行影像學(xué)檢查，明確損傷為：左脛腓骨遠(yuǎn)端、骨骺粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)脫位。經(jīng)醫(yī)院行“左踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”等相關(guān)治療，目前損傷情況基本穩(wěn)定，符合傷殘?jiān)u定條件。被鑒定人李某傷時(shí)11歲2月，未成年，其脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺尚未閉合。“四肢長(zhǎng)骨骨骺粉碎性骨折”是指四肢長(zhǎng)骨骨骺可見兩條以上骨折線，碎裂成三塊以上，或者四肢長(zhǎng)骨兩條以上骨折線累及骺板。故此，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》之第5.9.6.4條規(guī)定，被鑒定人李某目前情況的傷殘程度屬九級(jí)；另被鑒定人李某隨著年齡增長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)左下肢短縮或關(guān)節(jié)畸形等情況，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

四、綜合討論

長(zhǎng)骨分布于四肢，呈長(zhǎng)管狀，分為一體兩端。體又稱為骨干，內(nèi)有空腔稱髓腔，容納骨髓。體表可見血管出入的孔，稱滋養(yǎng)孔。兩端膨大稱骺，表面光滑的關(guān)節(jié)面，與相鄰關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)。骨干與骺相鄰的部分稱干骺端，幼年時(shí)保留透明軟骨成分，稱骺軟骨，骺軟骨細(xì)胞不斷分裂增殖和骨化，使骨不斷加長(zhǎng)。成年后，骺軟骨骨化，骨干與骺融為一體，遺留的痕跡稱骺線，骺軟骨損傷會(huì)導(dǎo)致兒童長(zhǎng)骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形。成年后長(zhǎng)骨骨骺損傷，不會(huì)影響到骨生長(zhǎng)發(fā)育［2］。

骨骺損傷多見于交通事故，近年來，隨著我國(guó)汽車保有量的持續(xù)增加，道路交通事故數(shù)量也在不斷增加，兒童和青少年骨骺損傷案件也越來越多。基于骨骺的特殊作用，兒童和青少年四肢長(zhǎng)骨骨折的傷殘鑒定除考慮骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能障礙外，還應(yīng)關(guān)注有無骨骺損傷及骨骺損傷的程度。具體骨骺損傷的傷殘等級(jí)鑒定需注意以下幾點(diǎn)：

1.兒童和青少年四肢長(zhǎng)骨骨折，骨折部位未累及骨骺，但由于骨折嚴(yán)重，必須經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)中使用的內(nèi)固定物經(jīng)過骨骺，也可視為骨折累及骨骺。可依據(jù)相應(yīng)傷殘等級(jí)條款評(píng)定傷殘程度［3］。

2.四肢長(zhǎng)骨各個(gè)骨骺出現(xiàn)的年齡不盡相同，在損傷發(fā)生時(shí)，骨骺尚未出現(xiàn)，無法在X線片上顯示，此時(shí)只能通過解剖位置來判斷［4］，如骨折位置累及骨骺始發(fā)部位，也可視為骨折累及骨骺。可依據(jù)相應(yīng)傷殘等級(jí)條款評(píng)定傷殘程度［3］。

3.骨骺是骨骼生長(zhǎng)發(fā)育部位，骨骺損傷可引起肢體的生長(zhǎng)障礙，導(dǎo)致肢體短縮或關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，但是此類后遺癥短時(shí)間內(nèi)無法判斷有無，只能隨著年齡的增長(zhǎng)，觀察是否存在。故此，針對(duì)骨骺損傷的傷殘鑒定，短期內(nèi)只能對(duì)其骨骺損傷的基本損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，但必須在鑒定書中提及預(yù)后問題，對(duì)于可能發(fā)生的后遺癥情況，可待后遺癥發(fā)生且穩(wěn)定后進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。

4.在年齡問題上，因不同性別、不同部位骨骺閉合時(shí)間存在差異，故骨骺損傷不應(yīng)做人為年齡限制，只要影像學(xué)片顯示骺板未完全閉合前，出現(xiàn)骨骺損傷，均可依據(jù)相應(yīng)傷殘等級(jí)條款評(píng)定傷殘程度（病理性骨骺延遲愈合的除外）。