以英國研究生醫學教育為例子探討新世紀醫學研究生教育的變革

高質涵 劉潔婷 王新 高銘澤 肖陽

引言：醫學是一個充滿活力的終身職業，它建立在“不完美的科學”和“專業的藝術”的微妙結合上。因此，醫學培訓必然會隨著時間的推移而改變。過去20年見證了研究生醫學教育的諸多變化，尤其是在英國。實施和/或建議的這些變革不僅是為了反映這一職業的可變性質，也是為了應對醫生行醫環境的變化。這些變革的驅動力與患者和醫生都有關系。與患者相關的驅動因素包括患者人口統計數據的變化（如老年人口的增加）、患者對自身健康狀況的更高期望以及公眾對醫療專業提供更好服務的期望。與醫生相關的驅動因素是醫療技術的進步，包括信息技術對專業的影響、多專業醫療服務的復雜性，例如更加重視患者安全，以及醫療專業人員本身對更好的工作與生活平衡的期望。本文旨在概述21世紀英國研究生醫學教育的相關關鍵變化，詳細介紹醫學教育的結構、治理和委托的變化，歐洲工作時間對培訓的影響，未來醫院委員會報告和培訓報告的形狀中的最新建議，以及當前對醫學教育培訓者認證的要求。

醫學研究生培養結構：研究生醫學培訓的結構在過去二十年中，實施了兩項重大變革，以改善英國研究生醫學培訓的結構，并使其在全國范圍內更加標準化、結構化、有時限和一致;這些變化是在1993年卡爾曼報告1和2002年唐納森報告之后做出的2。卡爾曼報告引入了結構化、有時間限制的高等專科培訓，設立了專科注冊官職系（后被專科注冊官取代），以取代歷史上的“注冊官”和“高級注冊官”職系。第一次有了強制性規定的培訓終點（最長7年），專家將獲得專家培訓結業證書，所有醫生都必須在普通醫學委員會的專家登記冊上登記，才能擔任實質性顧問職務。它還第一次間接確保了醫生在被列入名冊之前必須擁有所選專業的研究生資格。1998年出版了一份名為“橙色報告”的通用培訓指南3。本指南使培訓計劃能夠確保在所有地區提供一致的標準化培訓。但是，中央醫療培訓應用系統4的實施充滿了困難。它受到了政治和公眾的強烈反對，因此進行了公開調查報告：《渴望卓越》于2007年出版。這份報告提出了一些建議，包括將某些專業“分離”為2年的“核心”培訓和5年的“高級專業”培訓。因此，“黃金指南”于2010年首次出版（2016年第六版），為英國所有的研究生培訓提供了參考指南6。英國醫學教育（MEE）在2010年委托撰寫的報告《卓越基金會》中對基金會項目進行了批判性評價7。本報告強調了該方案的許多積極方面，包括其設計、內容、安全和質量。該方案：

1. 建立了一個可靠的2年全英國通用培訓，包括監管機構批準的課程和以能力為基礎的形成性評估項目

2. 促進了教育基礎設施和教師的發展，包括基金會學校

3. 提供了一項進入醫學研究生教育的標準化國家方案，其中所有受訓人員必須具備一份標準化的通用能力清單

4. 有明確規定的國家課程，允許學員接觸48個醫療專業，包括短缺專業

5. 是第一個接受基于工作和能力的評價和反饋概念的培訓方案

6. GMC通過2010年制定的質量改進框架對質量進行了監管

相反，柯林斯報告強調的特別關注領域包括：7

1.缺乏明確闡述和普遍接受的基礎培訓目的

2對基礎培訓生的角色以及提供服務的需求和培訓要求之間的平衡感到困惑

3.缺乏向培訓生提供及時和適當的職業建議

4.形成性評估的數量可能過多、繁重和被低估

5.該計劃的可行性

6.培訓生GMC注冊的時間

7.培訓生按專業分布不均，包括需要增加在社區、精神病學和長期條件下的安置。

隨后，皇家醫學院學會受命解決這些問題，并因此在2012年編制了經修訂的基礎課程9。

研究生醫學教育的治理：英國的研究生醫學教育和培訓一直在國際上享有盛譽。這種卓越的聲譽是基于擁有一個強大的治理結構，以確保研究生培訓的質量以一致和透明的方式得到定期監測。在本世紀初，英國政府認為，現有的醫療培訓質量管理機制不能應對變化，不能反映一致的質量，缺乏透明度和對患者護理的反應。此外，人們對皇家醫學院等醫療機構的明顯實力感到沮喪，缺乏控制手段，以及擔心保護公眾免受可變標準的影響，這增加了變革的必要性。因此，2005年成立了研究生醫學教育和培訓委員會，以解決人們對醫學研究生教育缺乏透明度和整個聯合王國醫學培訓質量不一致的關切。13成立PMETB是一個獨立的法定監管機構，負責批準所有培訓職位、專家培訓課程和所有研究生培訓方案的質量保證。13其職能隨后在2010年并入了醫學研究生中心，因此現在只有一個組織（醫學研究生中心）負責本科生和研究生醫學教育。14

此外，自2012年以來，英國醫學委員會還對英國的所有醫生進行持續的重新驗證和認證。GMC通過其2010年制定的《QIF協議》監控醫學教育的質量。8它對不同教育和臨床領域的受訓者和培訓者進行年度調查，特別強調患者安全以及工作場所的欺凌和破壞。它通過其質量保證和質量管理框架，與當地教育和培訓機構合作，監測和提高醫學教育質量。

歐洲工作時間指令及其對培訓的影響：影響傳統學徒式醫學培訓模式的主要因素之一是2009年歐洲工作時間指令的實施。這一指令，加上卡爾曼改革，與前幾年相比，受訓者現在接受培訓的時間不僅減少了，而且在這幾年內還限制了時間。培訓時間（或稱“坦普爾”）報告全面回顧了歐洲工作時間指令對培訓質量的影響15。該報告強調，新制定的輪班工作制的差距導致培訓機會減少，因為受訓人員往往在接到通知后很快就被調動去填補這些差距。這些差距在晚班和夜班中尤為頻繁，使受訓人員無法參加計劃中的監督培訓活動。因此，減少了培訓師和受訓者的互動，減少了患者護理的連續性機會。受訓人員往往得不到支持和督，尤其是在非工作時間，以及在緊急情況和/或非工作時間工作量大的專業領域。盡管如此，報告指出，經過精心規劃，可以在48小時內提供高質量的培訓，因為在7年培訓方案中，仍有15，000多個小時的培訓可供受訓人員使用。

未來醫院委員會與醫學教育：2013年發布的未來醫院委員會報告也對未來醫生的培訓和與英國的服務提供提出了重要的相關建議16。報告由皇家醫師學院編寫，通過其關于急病患者護理、醫療服務組織以及英格蘭和威爾士各醫學專科醫師和醫生在培訓中的作用的建議，間接影響未來的醫療培訓。此次報告建議的一個重大變化是，從1980-90年代末的高等醫學專業顧問到內科顧問的形式轉變，從而帶回了“全面人才”的概念。此外，報告中可能直接影響醫療培訓的建議包括：1.增加培養醫生的需求，使其具備管理患者的知識和技能;2.能夠為越來越多的患有多種復雜疾病的患者診斷、管理和協調持續護理;3.參加普通內科培訓成為所有醫學專業培訓的必修課;4.促進一般內科地位的平等，以及醫療注冊員的貢獻將通過增加所有醫療培訓生和顧問對急癥服務和病房級護理的參與，5.以及通過引入首席醫療住院醫師等舉措在所有急癥醫院試行領導力舉措而得到重視和支持。

培訓報告形式的建議：概述未來醫療勞動力和培訓所需變化的最新報告于2013年發布，名為“培訓的形式”（或“格林納韋”）報告17。本次研究生醫學教育和培訓審查由MEE、澳大利亞醫學研究理事會、英國醫學院校理事會、英國研究生醫學院長會議、NES、北愛爾蘭醫學和牙科培訓機構和威爾士院長會議聯合發起。

此次報告的關鍵信息可能會影響未來幾十年的醫療培訓：

1.培養更多能夠在各種不同環境下提供廣泛專業的普通護理的醫生

2.繼續需要更多專業領域的醫生來滿足當地患者和勞動力的需求

3.研究生培訓應該讓醫學畢業生做好準備，在廣泛的專業領域提供安全有效的普通護理

4.醫學應該是一個可持續的職業，醫生有機會在整個職業生涯中改變角色和專業

5.當地勞動力和患者的需求應推動新專業培訓或特定領域認證的機會

6.考慮畢業時完全注冊，前提是有措施證明畢業生能夠執業。

應該有一個全英國的監管小組來監督這些建議的實施。

醫學培訓者認證的新要求：根據培訓方面的所有變化、對公眾和專業的更大問責以及質量保證框架，還引入了一些變化，以確保醫學教育和培訓的培訓者“切合目的”。2012年，醫療管理委員會采取了分階段實施的措施，以確保到2016年7月，所有醫療培訓生的教育和/或臨床督導顧問除了自己的專業評估外，還定期接受教育評估，并已在7個教育培訓領域進行了培訓和能力。18這些領域已被醫學教育家學會研究生醫學導師專業發展框架所采納，19包括1.確保安全和有效的病人護理，2.建立和維持學習環境，3.教學和促進學習，4.通過評估加強學習，5.支持和監測教育進展，6.指導個人和專業發展，7.指導作為教育家的持續專業發展。大多數組織和高等專業培訓計劃已經確保有適當的（包括在線）課程可供顧問完成必要的培訓和/或展示這些醫療培訓領域的發展活動。

結論：與本世紀初相比，醫學界在醫學教育的培訓結構、管理和委托方面發生了許多變化。雖然醫療培訓更加標準化和結構化，并有明確的結果，但它受到培訓年限和《歐洲工作時間指令》的限制。在各種報告中提出了進一步的建議，包括《未來醫院：照顧病人16》和《培訓報告的形式》。17 .必須指出的是，實施其中許多變革已證明相當具有挑戰性，特別是因為實施這些變革的資源有限。

如前所述，英國中部MTAS 的實施充滿了困難，并遭到了許多政治和公眾的反對。基金會的計劃已經實施了十年，雖然柯林斯報告了它的一些弱點7，但總體來說，它得到了相當積極的評價。最近的培訓形式報告還建議基金會繼續更加重視醫院和社區環境中的培訓。專家培訓實際年數的減少以及《歐洲工作時間指令》的影響，導致一些專業的受訓人員在對臨床職責的信心以及獲得承擔顧問職責所需的領導和管理技能方面，以及對承擔高級顧問職責感到準備不足。例如，英國外科醫生培訓協會表示，他們認為每周需要65小時才能獲得更完善的培訓機會，他們進行的一項調查中，80%的受訪者支持選擇退出《歐洲工作時間指令》，以保護培訓。20

不同國家不同地區的職業教育機構的發展及其在醫療委托教育作為更廣泛的健康教育和勞動力議程的組成部分方面的作用也相當困難。近年來，管理所有多學科醫療保健專業人員日益增長的期望變得越來越重要，這些專業人員有可能從同一個地方 “競爭”資源。在拆除歷史上的“學院院長”并代之以與以前的學院在地理位置上經常不同的學院院長的過程中，也有很多爭論和不和。

這些建議中有許多將需要在未來進行復雜的討論，通常是在組織和區域層面。希望這些討論將有助于為實施這些變革找到現實和務實的解決辦法。應該適當考慮這些提議的變革，而不是維持現狀，因為前面描述的變革驅動因素將會繼續存在。

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基金項目：黑龍江省省屬高等學校基本科研業務費科研項目（2019-KYYWFMY-0008）;國家自然科學基金（81770828）

通訊作者：肖陽，男，1983年生，主治醫師

第一作者：

高質涵（1990），男，回族，牡丹江市。助理實驗員，碩士，生物材料研究方向。牡丹江醫學院，黑龍江省，157000.