以英國研究生醫(yī)學(xué)教育為例子探討新世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究生教育的變革

高質(zhì)涵 劉潔婷 王新 高銘澤 肖陽

引言：醫(yī)學(xué)是一個充滿活力的終身職業(yè)，它建立在“不完美的科學(xué)”和“專業(yè)的藝術(shù)”的微妙結(jié)合上。因此，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)必然會隨著時間的推移而改變。過去20年見證了研究生醫(yī)學(xué)教育的諸多變化，尤其是在英國。實施和/或建議的這些變革不僅是為了反映這一職業(yè)的可變性質(zhì)，也是為了應(yīng)對醫(yī)生行醫(yī)環(huán)境的變化。這些變革的驅(qū)動力與患者和醫(yī)生都有關(guān)系。與患者相關(guān)的驅(qū)動因素包括患者人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)的變化（如老年人口的增加）、患者對自身健康狀況的更高期望以及公眾對醫(yī)療專業(yè)提供更好服務(wù)的期望。與醫(yī)生相關(guān)的驅(qū)動因素是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，包括信息技術(shù)對專業(yè)的影響、多專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，例如更加重視患者安全，以及醫(yī)療專業(yè)人員本身對更好的工作與生活平衡的期望。本文旨在概述21世紀(jì)英國研究生醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)關(guān)鍵變化，詳細(xì)介紹醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)、治理和委托的變化，歐洲工作時間對培訓(xùn)的影響，未來醫(yī)院委員會報告和培訓(xùn)報告的形狀中的最新建議，以及當(dāng)前對醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)者認(rèn)證的要求。

醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)結(jié)構(gòu)：研究生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)在過去二十年中，實施了兩項重大變革，以改善英國研究生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)，并使其在全國范圍內(nèi)更加標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、有時限和一致;這些變化是在1993年卡爾曼報告1和2002年唐納森報告之后做出的2。卡爾曼報告引入了結(jié)構(gòu)化、有時間限制的高等專科培訓(xùn)，設(shè)立了專科注冊官職系（后被專科注冊官取代），以取代歷史上的“注冊官”和“高級注冊官”職系。第一次有了強(qiáng)制性規(guī)定的培訓(xùn)終點（最長7年），專家將獲得專家培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，所有醫(yī)生都必須在普通醫(yī)學(xué)委員會的專家登記冊上登記，才能擔(dān)任實質(zhì)性顧問職務(wù)。它還第一次間接確保了醫(yī)生在被列入名冊之前必須擁有所選專業(yè)的研究生資格。1998年出版了一份名為“橙色報告”的通用培訓(xùn)指南3。本指南使培訓(xùn)計劃能夠確保在所有地區(qū)提供一致的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。但是，中央醫(yī)療培訓(xùn)應(yīng)用系統(tǒng)4的實施充滿了困難。它受到了政治和公眾的強(qiáng)烈反對，因此進(jìn)行了公開調(diào)查報告：《渴望卓越》于2007年出版。這份報告提出了一些建議，包括將某些專業(yè)“分離”為2年的“核心”培訓(xùn)和5年的“高級專業(yè)”培訓(xùn)。因此，“黃金指南”于2010年首次出版（2016年第六版），為英國所有的研究生培訓(xùn)提供了參考指南6。英國醫(yī)學(xué)教育（MEE）在2010年委托撰寫的報告《卓越基金會》中對基金會項目進(jìn)行了批判性評價7。本報告強(qiáng)調(diào)了該方案的許多積極方面，包括其設(shè)計、內(nèi)容、安全和質(zhì)量。該方案：

1. 建立了一個可靠的2年全英國通用培訓(xùn)，包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的課程和以能力為基礎(chǔ)的形成性評估項目

2. 促進(jìn)了教育基礎(chǔ)設(shè)施和教師的發(fā)展，包括基金會學(xué)校

3. 提供了一項進(jìn)入醫(yī)學(xué)研究生教育的標(biāo)準(zhǔn)化國家方案，其中所有受訓(xùn)人員必須具備一份標(biāo)準(zhǔn)化的通用能力清單

4. 有明確規(guī)定的國家課程，允許學(xué)員接觸48個醫(yī)療專業(yè)，包括短缺專業(yè)

5. 是第一個接受基于工作和能力的評價和反饋概念的培訓(xùn)方案

6. GMC通過2010年制定的質(zhì)量改進(jìn)框架對質(zhì)量進(jìn)行了監(jiān)管

相反，柯林斯報告強(qiáng)調(diào)的特別關(guān)注領(lǐng)域包括：7

1.缺乏明確闡述和普遍接受的基礎(chǔ)培訓(xùn)目的

2對基礎(chǔ)培訓(xùn)生的角色以及提供服務(wù)的需求和培訓(xùn)要求之間的平衡感到困惑

3.缺乏向培訓(xùn)生提供及時和適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)建議

4.形成性評估的數(shù)量可能過多、繁重和被低估

5.該計劃的可行性

6.培訓(xùn)生GMC注冊的時間

7.培訓(xùn)生按專業(yè)分布不均，包括需要增加在社區(qū)、精神病學(xué)和長期條件下的安置。

隨后，皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)會受命解決這些問題，并因此在2012年編制了經(jīng)修訂的基礎(chǔ)課程9。

研究生醫(yī)學(xué)教育的治理：英國的研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)一直在國際上享有盛譽(yù)。這種卓越的聲譽(yù)是基于擁有一個強(qiáng)大的治理結(jié)構(gòu)，以確保研究生培訓(xùn)的質(zhì)量以一致和透明的方式得到定期監(jiān)測。在本世紀(jì)初，英國政府認(rèn)為，現(xiàn)有的醫(yī)療培訓(xùn)質(zhì)量管理機(jī)制不能應(yīng)對變化，不能反映一致的質(zhì)量，缺乏透明度和對患者護(hù)理的反應(yīng)。此外，人們對皇家醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明顯實力感到沮喪，缺乏控制手段，以及擔(dān)心保護(hù)公眾免受可變標(biāo)準(zhǔn)的影響，這增加了變革的必要性。因此，2005年成立了研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)委員會，以解決人們對醫(yī)學(xué)研究生教育缺乏透明度和整個聯(lián)合王國醫(yī)學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量不一致的關(guān)切。13成立PMETB是一個獨(dú)立的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)批準(zhǔn)所有培訓(xùn)職位、專家培訓(xùn)課程和所有研究生培訓(xùn)方案的質(zhì)量保證。13其職能隨后在2010年并入了醫(yī)學(xué)研究生中心，因此現(xiàn)在只有一個組織（醫(yī)學(xué)研究生中心）負(fù)責(zé)本科生和研究生醫(yī)學(xué)教育。14

此外，自2012年以來，英國醫(yī)學(xué)委員會還對英國的所有醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)的重新驗證和認(rèn)證。GMC通過其2010年制定的《QIF協(xié)議》監(jiān)控醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。8它對不同教育和臨床領(lǐng)域的受訓(xùn)者和培訓(xùn)者進(jìn)行年度調(diào)查，特別強(qiáng)調(diào)患者安全以及工作場所的欺凌和破壞。它通過其質(zhì)量保證和質(zhì)量管理框架，與當(dāng)?shù)亟逃团嘤?xùn)機(jī)構(gòu)合作，監(jiān)測和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

歐洲工作時間指令及其對培訓(xùn)的影響：影響傳統(tǒng)學(xué)徒式醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式的主要因素之一是2009年歐洲工作時間指令的實施。這一指令，加上卡爾曼改革，與前幾年相比，受訓(xùn)者現(xiàn)在接受培訓(xùn)的時間不僅減少了，而且在這幾年內(nèi)還限制了時間。培訓(xùn)時間（或稱“坦普爾”）報告全面回顧了歐洲工作時間指令對培訓(xùn)質(zhì)量的影響15。該報告強(qiáng)調(diào)，新制定的輪班工作制的差距導(dǎo)致培訓(xùn)機(jī)會減少，因為受訓(xùn)人員往往在接到通知后很快就被調(diào)動去填補(bǔ)這些差距。這些差距在晚班和夜班中尤為頻繁，使受訓(xùn)人員無法參加計劃中的監(jiān)督培訓(xùn)活動。因此，減少了培訓(xùn)師和受訓(xùn)者的互動，減少了患者護(hù)理的連續(xù)性機(jī)會。受訓(xùn)人員往往得不到支持和督，尤其是在非工作時間，以及在緊急情況和/或非工作時間工作量大的專業(yè)領(lǐng)域。盡管如此，報告指出，經(jīng)過精心規(guī)劃，可以在48小時內(nèi)提供高質(zhì)量的培訓(xùn)，因為在7年培訓(xùn)方案中，仍有15，000多個小時的培訓(xùn)可供受訓(xùn)人員使用。

未來醫(yī)院委員會與醫(yī)學(xué)教育：2013年發(fā)布的未來醫(yī)院委員會報告也對未來醫(yī)生的培訓(xùn)和與英國的服務(wù)提供提出了重要的相關(guān)建議16。報告由皇家醫(yī)師學(xué)院編寫，通過其關(guān)于急病患者護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)組織以及英格蘭和威爾士各醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師和醫(yī)生在培訓(xùn)中的作用的建議，間接影響未來的醫(yī)療培訓(xùn)。此次報告建議的一個重大變化是，從1980-90年代末的高等醫(yī)學(xué)專業(yè)顧問到內(nèi)科顧問的形式轉(zhuǎn)變，從而帶回了“全面人才”的概念。此外，報告中可能直接影響醫(yī)療培訓(xùn)的建議包括：1.增加培養(yǎng)醫(yī)生的需求，使其具備管理患者的知識和技能;2.能夠為越來越多的患有多種復(fù)雜疾病的患者診斷、管理和協(xié)調(diào)持續(xù)護(hù)理;3.參加普通內(nèi)科培訓(xùn)成為所有醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的必修課;4.促進(jìn)一般內(nèi)科地位的平等，以及醫(yī)療注冊員的貢獻(xiàn)將通過增加所有醫(yī)療培訓(xùn)生和顧問對急癥服務(wù)和病房級護(hù)理的參與，5.以及通過引入首席醫(yī)療住院醫(yī)師等舉措在所有急癥醫(yī)院試行領(lǐng)導(dǎo)力舉措而得到重視和支持。

培訓(xùn)報告形式的建議：概述未來醫(yī)療勞動力和培訓(xùn)所需變化的最新報告于2013年發(fā)布，名為“培訓(xùn)的形式”（或“格林納韋”）報告17。本次研究生醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)審查由MEE、澳大利亞醫(yī)學(xué)研究理事會、英國醫(yī)學(xué)院校理事會、英國研究生醫(yī)學(xué)院長會議、NES、北愛爾蘭醫(yī)學(xué)和牙科培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和威爾士院長會議聯(lián)合發(fā)起。

此次報告的關(guān)鍵信息可能會影響未來幾十年的醫(yī)療培訓(xùn)：

1.培養(yǎng)更多能夠在各種不同環(huán)境下提供廣泛專業(yè)的普通護(hù)理的醫(yī)生

2.繼續(xù)需要更多專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生來滿足當(dāng)?shù)鼗颊吆蛣趧恿Φ男枨?/p>

3.研究生培訓(xùn)應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)生做好準(zhǔn)備，在廣泛的專業(yè)領(lǐng)域提供安全有效的普通護(hù)理

4.醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個可持續(xù)的職業(yè)，醫(yī)生有機(jī)會在整個職業(yè)生涯中改變角色和專業(yè)

5.當(dāng)?shù)貏趧恿突颊叩男枨髴?yīng)推動新專業(yè)培訓(xùn)或特定領(lǐng)域認(rèn)證的機(jī)會

6.考慮畢業(yè)時完全注冊，前提是有措施證明畢業(yè)生能夠執(zhí)業(yè)。

應(yīng)該有一個全英國的監(jiān)管小組來監(jiān)督這些建議的實施。

醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者認(rèn)證的新要求：根據(jù)培訓(xùn)方面的所有變化、對公眾和專業(yè)的更大問責(zé)以及質(zhì)量保證框架，還引入了一些變化，以確保醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的培訓(xùn)者“切合目的”。2012年，醫(yī)療管理委員會采取了分階段實施的措施，以確保到2016年7月，所有醫(yī)療培訓(xùn)生的教育和/或臨床督導(dǎo)顧問除了自己的專業(yè)評估外，還定期接受教育評估，并已在7個教育培訓(xùn)領(lǐng)域進(jìn)行了培訓(xùn)和能力。18這些領(lǐng)域已被醫(yī)學(xué)教育家學(xué)會研究生醫(yī)學(xué)導(dǎo)師專業(yè)發(fā)展框架所采納，19包括1.確保安全和有效的病人護(hù)理，2.建立和維持學(xué)習(xí)環(huán)境，3.教學(xué)和促進(jìn)學(xué)習(xí)，4.通過評估加強(qiáng)學(xué)習(xí)，5.支持和監(jiān)測教育進(jìn)展，6.指導(dǎo)個人和專業(yè)發(fā)展，7.指導(dǎo)作為教育家的持續(xù)專業(yè)發(fā)展。大多數(shù)組織和高等專業(yè)培訓(xùn)計劃已經(jīng)確保有適當(dāng)?shù)模òㄔ诰€）課程可供顧問完成必要的培訓(xùn)和/或展示這些醫(yī)療培訓(xùn)領(lǐng)域的發(fā)展活動。

結(jié)論：與本世紀(jì)初相比，醫(yī)學(xué)界在醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)、管理和委托方面發(fā)生了許多變化。雖然醫(yī)療培訓(xùn)更加標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并有明確的結(jié)果，但它受到培訓(xùn)年限和《歐洲工作時間指令》的限制。在各種報告中提出了進(jìn)一步的建議，包括《未來醫(yī)院：照顧病人16》和《培訓(xùn)報告的形式》。17 .必須指出的是，實施其中許多變革已證明相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性，特別是因為實施這些變革的資源有限。

如前所述，英國中部MTAS 的實施充滿了困難，并遭到了許多政治和公眾的反對。基金會的計劃已經(jīng)實施了十年，雖然柯林斯報告了它的一些弱點7，但總體來說，它得到了相當(dāng)積極的評價。最近的培訓(xùn)形式報告還建議基金會繼續(xù)更加重視醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中的培訓(xùn)。專家培訓(xùn)實際年數(shù)的減少以及《歐洲工作時間指令》的影響，導(dǎo)致一些專業(yè)的受訓(xùn)人員在對臨床職責(zé)的信心以及獲得承擔(dān)顧問職責(zé)所需的領(lǐng)導(dǎo)和管理技能方面，以及對承擔(dān)高級顧問職責(zé)感到準(zhǔn)備不足。例如，英國外科醫(yī)生培訓(xùn)協(xié)會表示，他們認(rèn)為每周需要65小時才能獲得更完善的培訓(xùn)機(jī)會，他們進(jìn)行的一項調(diào)查中，80%的受訪者支持選擇退出《歐洲工作時間指令》，以保護(hù)培訓(xùn)。20

不同國家不同地區(qū)的職業(yè)教育機(jī)構(gòu)的發(fā)展及其在醫(yī)療委托教育作為更廣泛的健康教育和勞動力議程的組成部分方面的作用也相當(dāng)困難。近年來，管理所有多學(xué)科醫(yī)療保健專業(yè)人員日益增長的期望變得越來越重要，這些專業(yè)人員有可能從同一個地方 “競爭”資源。在拆除歷史上的“學(xué)院院長”并代之以與以前的學(xué)院在地理位置上經(jīng)常不同的學(xué)院院長的過程中，也有很多爭論和不和。

這些建議中有許多將需要在未來進(jìn)行復(fù)雜的討論，通常是在組織和區(qū)域?qū)用妗ＯＭ@些討論將有助于為實施這些變革找到現(xiàn)實和務(wù)實的解決辦法。應(yīng)該適當(dāng)考慮這些提議的變革，而不是維持現(xiàn)狀，因為前面描述的變革驅(qū)動因素將會繼續(xù)存在。

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基金項目：黑龍江省省屬高等學(xué)校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)科研項目（2019-KYYWFMY-0008）;國家自然科學(xué)基金（81770828）

通訊作者：肖陽，男，1983年生，主治醫(yī)師

第一作者：

高質(zhì)涵（1990），男，回族，牡丹江市。助理實驗員，碩士，生物材料研究方向。牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江省，157000.