探討應(yīng)用PDCA 模式管理Rh(D)陰性患者輸血

馬強(qiáng)虎，王新棟，王淑萍，吳春銘

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院檢驗科，甘肅 武威 733000）

Rh 血型系統(tǒng)是僅次于ABO 血型系統(tǒng)的第二大血型系統(tǒng)[1]，在臨床輸血中具有重要意義。而在Rh血型能檢測到的5 種血型系統(tǒng)抗原中Rh（D）血型抗原臨床價值最大。而我國漢族人群中Rh（D）陰性者僅占0.2%～0.5%[2]，因此，此種血型又被稱作“熊貓學(xué)”。近兩年甘肅省武威市涼州醫(yī)院Rh（D）陰性患者輸血人數(shù)逐年增加，特別是Rh（D）陰性血的產(chǎn)婦增加明顯，而在2018 年之前因為稀少，所以對Rh（D）陰性患者的輸血管理重視不足，沒有形成具體的針對此類病人輸血的管理模式。針對Rh（D）陰性患者輸血問題，2017 年底應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式對Rh (D) 陰性患者進(jìn)行規(guī)范的輸血管理[3]。在應(yīng)用PDCA 模式管理Rh(D)陰性血的患者用血的過程中，針對性地給Rh(D)陰性血的產(chǎn)婦做出了幾點建議。現(xiàn)探討分析將PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用于Rh(D)陰性患者輸血管理中的可行性和實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

從2017 年11 月應(yīng)用PDCA 管理模式后統(tǒng)計分析甘肅省武威市涼州醫(yī)院2018 年1 月-2020 年1 月期間預(yù)約輸注Rh(D)陰性血的患者共34 例作為研究對象，其中2018 年15 例，2019 年19 例。

1.2 試劑

用于ABO 血型鑒定及Rh（D）血型鑒定的試劑均由中山生物科學(xué)技術(shù)有限公司提供，實驗法為微柱凝集法。

1.3 方法

應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式后統(tǒng)計2018 年1月-2020 年1 月期間預(yù)約輸注Rh(D)陰性血的患者34 例，完成1 次預(yù)約進(jìn)行1 次PDCA 循環(huán)，下次預(yù)約中對上次存在的問題持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過34 個PDCA循環(huán)改進(jìn)后，我們從2018 年和2019 年預(yù)約Rh(D)陰性血液后至Rh(D)陰性血液入庫的平均時間、Rh(D)陰性血預(yù)約成功率、Rh(D)陰性患者輸注率方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，為Rh(D)陰性患者的輸血管理改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持，以此確保PDCA 管理模式應(yīng)用于此類患者的輸血管理中運(yùn)行有效，達(dá)到管理Rh(D)陰性患者輸血的改進(jìn)要求。

2 結(jié)果

1）表1 顯示，在34 例Rh(D)陰性血的患者中，2018 年（15 例）和2019 年（19 例）的預(yù)約Rh(D)陰性血液后至Rh(D)陰性血液入庫的平均天數(shù)分別為：7d 和5d；2018 年和2019 年的Rh(D)陰性血液預(yù)約成功率分別為：80%和89.47%；2018 年和2019 年的Rh(D)陰性血液輸注率分別為：73.33%和84.21%。應(yīng)用PDCA 管理工具后，Rh(D)陰性血平均預(yù)約天數(shù)、Rh(D)陰性血預(yù)約成功率、Rh(D)陰性血輸注率逐年明顯好轉(zhuǎn)，有效提高了Rh(D)陰性患者輸血的安全性和時效性。

表1 2018 年和2019 年Rh(D)陰性血預(yù)約平均時間、Rh(D)陰性血輸注率、Rh(D)陰性血預(yù)約成功率分布

2）從表1 可以看出，2018 年和2019 年的Rh(D)陰性血的患者數(shù)在增加，但Rh(D)陰性血的預(yù)約等待天數(shù)在縮短，預(yù)約成功率增加，Rh(D)陰性血的患者輸注率在提高。數(shù)據(jù)表明，PDCA 管理模式應(yīng)用于Rh(D)陰性血的患者的輸血管理中運(yùn)行有效，達(dá)到了管理Rh(D)陰性患者輸血的改進(jìn)要求。

3）在運(yùn)行PDCA 循環(huán)模式時初步制定Rh（D）陰性患者的血液預(yù)約流程、制度及預(yù)期改進(jìn)目標(biāo)，經(jīng)過34 個PDCA 循環(huán)后，持續(xù)改進(jìn)、完善總結(jié)，最后根據(jù)血站供血情況優(yōu)化形成適合的Rh（D）陰性血的預(yù)約流程、制度及相適應(yīng)的輸注原則，在全院內(nèi)執(zhí)行效果明顯，運(yùn)行良好。

4）在應(yīng)用PDCA 模式管理Rh(D)陰性患者輸血的過程中，總結(jié)出了Rh(D)陰性血產(chǎn)婦的輸血管理方法，使醫(yī)院對Rh(D)陰性血患者的輸注管理更加細(xì)化和精準(zhǔn)，從而保證了醫(yī)院的輸血安全工作。

3 討論

Rh 血型系統(tǒng)是人類第二大血型系統(tǒng)，最初是在恒河猴和多數(shù)人體內(nèi)的紅細(xì)胞上存在的抗原物質(zhì)，故而得名為Rh 血型。其基因位于第一對染色體，包括RHD 和RHCE 兩個機(jī)構(gòu)基因。目前Rh 血型系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的等位基因已有280 多個，理論上有6 種抗原，實際能檢測到D、C、c、E、e 共5 種抗原[4]。Rh 血型抗原只存在于紅細(xì)胞膜上，不存在于體液、組織液及分泌液和其他組織細(xì)胞膜上。由于D 抗原的抗原性較強(qiáng)，故臨床價值最大，所以根據(jù)紅細(xì)胞上有無D 抗原，將Rh 血型分為Rh 陽性和Rh 陰性。凡是人體血液紅細(xì)胞上有D 抗原者，稱為Rh 陽性或Rh（D）陽性，沒有D 抗原者稱為Rh 陰性或Rh(D)陰性[4]。Rh 血型抗體是有妊娠、輸血或其他明確原因產(chǎn)生的同種異體免疫抗體，一般不存在天然抗體。

據(jù)統(tǒng)計，我國漢族人群中Rh (D) 陰性者僅占0.2%～0.5%，少數(shù)民族中Rh(D)陰性者較多。在輸血過程中，如果同時考慮ABO 和Rh 血型系統(tǒng)，在漢族人群中尋找AB 型Rh 陰性同型人的機(jī)會不到萬分之三，十分罕見，因此把Rh 陰性血型也叫稀有血型[5]，而這類患者的輸血難點不僅在于血型稀有難覓，更重要的是在于輸血的應(yīng)急性和時效性。

PDCA 循環(huán)管理模式是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，又稱戴明環(huán)。PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[6]。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA 循環(huán)，不停地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA 循環(huán)不僅在質(zhì)量管理體系中運(yùn)用，也適用于一切循序漸進(jìn)的管理工作。正因如此，應(yīng)用PDCA 工具，按照P（Plan）計劃、D（Do）執(zhí)行、C（Check）檢查、A（Action）處理四個階段實施對Rh（D）陰性患者的預(yù)約和輸血管理，不斷優(yōu)化流程、完善制度，可持續(xù)降低預(yù)約和輸血風(fēng)險，提高Rh（D）陰性患者預(yù)約血液和輸血的時效性和安全性。

在首次運(yùn)行PDCA 循環(huán)模式時以初步制定Rh（D）陰性患者的血液預(yù)約流程、制度及預(yù)期改進(jìn)目標(biāo)，經(jīng)過兩年時間，34 個PDCA 循環(huán)后，在發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)問題中持續(xù)完善總結(jié)，根據(jù)血站供血情況優(yōu)化流程、制度，最終我們對我院的Rh(D)陰性患者輸血總結(jié)出了以下幾點輸注原則：

同型輸注，即Rh(D)陰性患者輸注Rh(D)陰性血液，且ABO 血型相同。

配合性輸注，即Rh(D)陰性血可以給Rh(D)陽性病人輸，只要ABO 血型相同，交叉配血相合，沒有任何輸注風(fēng)險（Rh 血型系統(tǒng)一般不存在天然抗體）。

Rh(D)陰性血的患者不建議輸注Rh(D)陽性血（紅細(xì)胞），但當(dāng)輸血為了挽救患者生命，可輸注配血相合的Rh(D)陽性血（紅細(xì)胞），即“配合性輸血”此輸注方法有法規(guī)依據(jù)[7]，必要時可實施輸注。當(dāng)其第一次接受Rh(D)陽性血液后，輸入的紅細(xì)胞不會發(fā)生凝集反應(yīng)，但含有D 抗原的紅細(xì)胞進(jìn)入受血者體內(nèi)后，能引起免疫應(yīng)答，使受血者產(chǎn)生抗D 抗體。以后當(dāng)該患者再次接受Rh(D)陽性血液后，輸入的紅細(xì)胞就有可能發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，故該患者以后只能輸Rh(D)陰性血（紅細(xì)胞）；有生育要求的女性將來可能發(fā)生新生兒溶血病。鑒于以上原因，此輸注原則實施時要簽訂《特殊情況緊急搶救輸血治療知情同意書》，并明確告知可能存在的輸血風(fēng)險，如：相容性輸血后可能發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)、Rh(D)陰性育齡婦女輸注Rh(D) 陽性紅細(xì)胞后，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病(女童患者成年后風(fēng)險同上) 等。目前我院還未遇到此種情況，但要有這種風(fēng)險意識、持續(xù)改進(jìn)，確保輸血安全。

如果Rh(D)陰性血的病人體內(nèi)有抗—D 抗體，在緊急情況下也只能輸Rh(D)陰性血。

在應(yīng)用PDCA 模式管理Rh(D)陰性患者輸血過程中，針對性地對Rh(D)陰性血的產(chǎn)婦做出了以下幾點建議：

（1）所有孕產(chǎn)婦在產(chǎn)檢時必須做血型鑒定，如果是Rh(D)陰性血，輸血科應(yīng)以危急值對待，第一時間和接診醫(yī)生及產(chǎn)婦或產(chǎn)婦家屬聯(lián)系，說明有關(guān)輸血的可能及風(fēng)險。

（2）Rh(D)陰性血的產(chǎn)婦必須在預(yù)產(chǎn)期前15d 來醫(yī)院預(yù)約紅細(xì)胞。

本報告中在34 例預(yù)約輸注Rh(D)陰性血的患者中，2018 年（15 例）和2019 年（19 例）的Rh(D)陰性血平均預(yù)約天數(shù)為：7d 和5d；2018 年和2019 年的Rh(D)陰性血預(yù)約成功率為：80%和89.47%；2018年和2019 年的Rh (D) 陰性血輸注率為：73.33%和84.21%。應(yīng)用PDCA 管理工具后，平均預(yù)約天數(shù)、預(yù)約成功率、輸注率逐年明顯好轉(zhuǎn)，有效提高了患者輸血的安全性和時效性。后期，我們將應(yīng)用PDCA工具，有效開展自體血回輸、貯存式輸血等方式，確保Rh(D)陰性血的患者輸血安全。

綜上所述，筆者認(rèn)為將PDCA 管理模式應(yīng)用于Rh(D)陰性血的患者輸血管理中改進(jìn)效果明顯，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題和管理漏洞，真正做到持續(xù)改進(jìn)，用制度和流程管理輸血工作，長期循環(huán)必將會提高患者輸血的安全性和時效性，可推廣應(yīng)用到輸血管理及輸血安全的其他改進(jìn)方面。