眼瞼損傷的法醫學鑒定一例

葛 薇

（上海迪安司法鑒定所，上海 201900）

一、案例

（一）簡要案情

馮某，女，34歲，2020年8月9日被他人打傷，公安機關委托法醫鑒定機構根據《人體損傷程度鑒定標準》進行損傷程度鑒定。

（二）病史摘要

2020年8月9日，眼科：主訴：右眼上瞼被指甲抓傷后3小時。查體：右眼上瞼中央眼瞼組織缺損，上瞼內眥部斷裂，上淚小點可見，沖洗上淚小管，可見沖洗針頭從斷端漏出，上淚小管斷裂，與檢查不配合。診斷：1.右眼上瞼組織缺損。2.右眼上淚小管斷裂。3.右眼瞼裂傷。于當天住院治療，行右眼內外眥成形+帶蒂復合組織瓣成形術+結膜囊+眼瞼結膜裂傷縫合術，手術記錄記載：探查上瞼、內眥側眼瞼裂傷，上瞼中段缺損長度1/2，活動性出血，右眼上淚小管斷裂，沿外眥向顳側做一弧形向下的曲線，剪開外眥角，離斷外眥韌帶上支。對合內眥部眼瞼裂傷，修剪缺損兩側瞼板及皮膚殘端，將外側向中間拉攏，縫合瞼緣和瞼板。松解上瞼殘余皮膚及皮下輪匝肌，將皮瓣向內側滑行，完整覆蓋眼瞼皮膚缺損處。傷后4個月醫院檢查，右上瞼片狀疤痕，不規則形態，色稍紅，質地軟，右眼閉合不全，上瞼內側緣、睫毛缺失，雙眼眼裂不對稱。傷后5個月檢查，右上瞼疤痕，閉合露白1cm。右眼上瞼瞼球粘連，右眼上淚小點向外側移位，右眼上瞼中央近瞼緣處瘢痕畸形，伴部位睫毛缺損，眼瞼牽拉稍向上移位，行右眼眼瞼畸形矯正術+左眼內眥成形+筋膜組織瓣形成術，傷后6個月檢查，雙眼上瞼弧度可，右眼上淚小管淚道沖洗：上進針3mm左右，原點返流，無膿，下通暢。

（三）法醫學檢驗

2020年8月13日：神清，步行入室，對答切題，查體合作。雙眼周、右側面部廣泛皮下瘀青、瘀血。右眼上瞼見一處“”形皮膚縫合創，長度為3.6cm，右眼外眥處見0.8cm手術縫合創。

2021年2月19日復檢：自訴：右眼畏光、流淚。左眼外觀（-）。右眼上瞼緣部分缺損、內側睫毛缺失，上淚小點向外側移位，眼瞼閉合不全、閉眼時眼球部分暴露，眼球各方向活動尚可，伴溢淚癥狀。雙側瞼裂不對稱，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。

（四）鑒定意見

被鑒定人馮某右眼瞼閉合不全、右側上淚小管斷裂伴溢淚，損傷程度評定為輕傷二級。

二、討論

眼瞼自外向內分為五層，分別為皮膚層、皮下組織層、肌層、瞼板層、結膜層。外傷可造成眼瞼外翻、缺失或閉合不全等眼瞼畸形，致角膜、鞏膜外露，影響面容甚至眼功能。眼瞼缺失是指眼瞼的全層缺損。眼瞼瘢痕收縮造成瞼緣外形改變，呈切跡狀退縮的，可按眼瞼缺損評定損傷程度。造成眼瞼位置、開閉功能異常的，對照《人體損傷程度鑒定標準》相應條款［1］。

淚器包括淚腺和淚道兩部分，分屬淚液的分泌部和排出部。淚液排出部（淚道）包括上、下淚小點與上、下淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管。上下淚小點分別始于上下眼瞼內眥部，經上下淚小管連接到淚囊，然后經鼻淚管開口于鼻腔的下鼻道。淚道損傷，使淚液排出受阻，不能經淚道流入鼻腔而溢出眼瞼外，稱為溢淚［1］。眼瞼內眥部的外傷最容易累及上下淚小管導致淚小管的斷裂。淚小管管壁很薄，上皮下富有彈性纖維，眼瞼內側及內眥部外傷引起的上、下淚小管斷裂需要急診行淚小管吻合置管術，但由于淚小管周圍富含彈性纖維，纖維瘢痕組織增生和收縮易導致術后淚小管功能障礙［2］。

本案例中，被鑒定人馮某因被人打傷致右上瞼缺損，右上淚小管斷裂，傷后行瞼板成形術等手術治療，術后4～5個月左右，存在右眼閉合不全，右眼上瞼瞼球粘連等后遺癥狀，行右眼瞼畸形矯正術等治療，于傷后6個月復查右眼上淚小管淚道沖洗，原點反流，提示其右上淚小管堵塞。于臨床治療終結后法醫學檢驗見右上瞼緣部分缺損（缺損未達眼瞼面積的1/4）、內側睫毛缺失，上淚小點向外側移位，眼瞼閉合不全、閉眼時可見眼球部分暴露，右眼遺留有溢淚表現。

被鑒定人馮某傷后一段時間內存在眼瞼缺損、瞼球粘連、眼瞼閉合不全的后遺癥狀，但經畸形矯正治療后，其瞼球粘連癥狀已恢復，故不宜根據瞼球粘連的相應條款進行鑒定；其眼瞼缺損、眼瞼閉合不全的后遺癥狀在畸形矯正手術治療以后仍然存在，條款的應用上筆者認為應根據其眼瞼開閉功能異常的程度來認定，即《人體損傷程度鑒定標準》第5.2.4中j條“右眼瞼閉合不全”，評定為輕傷二級。

其淚小管斷裂由于其眼瞼缺損、上瞼內側裂傷經手術治療后瘢痕攣縮，再次行畸形矯正手術時其淚小管斷裂端已無法進行手術吻合，預后存在淚小管堵塞的風險較大；且在傷后6個月檢查淚道沖洗，仍提示有堵塞，結合其法醫臨床學檢查所見，其上淚小點向外側移位并遺留有溢淚表現，即右側上淚小管斷裂伴溢淚，應根據《人體損傷程度鑒定標準》第5.2.4中k條，評定為輕傷二級。

此類案件，將法醫學鑒定中的爭議的焦點進行討論：

（一）關于眼瞼損傷

1.鑒定時機：臨床是否已經治療終結，筆者認為，眼瞼缺損、瞼球粘連、眼瞼閉合不全應在臨床治療終結、恢復穩定后鑒定。對于是否應包括整容修復的治療，實際操作中仍存在爭議，筆者認為，應以其臨床功能治療標準來衡量其治療終結的時機，不應以其整容美觀標準來衡量其治療終結的時機。

2.并發癥及條款應用：眼瞼缺損是否同時伴有眼瞼閉合不全、瞼球粘連、瞼外翻、上瞼下垂等后遺癥狀，需區分其后遺癥狀的具體適用條款。筆者認為，眼瞼缺損的程度應以其預后穩定的缺損程度來評估，不應以受傷當時缺損的情況認定。具體根據幾何圖形法和坐標法分別測量健側、傷側眼瞼面積計算缺失情況。眼瞼缺損在1/4以上的，根據具體缺損的比例來應用相應條款鑒定；缺損程度不超過一側眼瞼1/4的，可根據其是否存在眼瞼外翻、眼瞼閉合不全或上瞼下垂覆蓋瞳孔等具體的后遺癥狀來應用相應條款鑒定，如不存在以上相應的后遺癥，僅為眼瞼瘢痕收縮造成瞼緣外形改變，呈切跡狀退縮時，可以按照眼瞼缺損應用相應條款鑒定。

（二）關于淚小管斷裂

1.損傷基礎及治療：淚小管斷裂的部位，一般下淚小管損傷比較常見，在下淚小管損傷后，一般可行淚小管吻合術修復，置管術后拔管，但由于治療過程中存在的具體問題，預后仍可造成淚小管功能障礙，造成溢淚。一般下淚小管損傷后溢淚癥狀較上淚小管明顯。

2.條款應用：鑒定時需注意其損傷后能否行吻合術進行修復，對于修復有困難或者修復預后不良的情況，可根據實際情況鑒定。實際鑒定案例中，常遇到下淚小管斷裂，由于行吻合手術后，淚小管再通，不存在溢淚癥狀，筆者認為，如不存在后遺癥狀，不宜應用淚器損傷伴溢淚條款鑒定。

3.客觀檢查：筆者認為，淚小管斷裂應根據其傷后就診時的淚道沖洗記錄來認定，在鑒定前需再行淚道沖洗檢查，檢查其淚小管是否存在堵塞。臨床上常用淚道沖洗作為粗略估計淚道阻塞部位的檢查方法，如果沖洗液完全從原路反流，提示淚小管阻塞；如果沖洗液從上（下）淚點進入，從下（上）淚點反流，提示淚總管阻塞；如果沖洗時有阻力，但沖洗液部分反流、部分進入鼻腔，提示鼻淚管狹窄；如果沖洗液從上（下）淚點進入后，從下（上）淚點反流，同時伴有黏性或膿性分泌物，提示鼻淚管阻塞伴慢性淚囊炎［3］。

4.鑒定時機：臨床治療終結、恢復穩定后，筆者認為，此類鑒定應以后遺癥狀來認定，遺留淚小管不通，伴隨溢淚癥狀。