公立醫(yī)院 績效考核改革探索與實踐

楊斌

（珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519060）

2017年國務院辦公廳印發(fā)的《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中第七條明確指出要健全績效考核制度。將政府、舉辦主體對醫(yī)院的績效考核落實到科室和醫(yī)務人員，對不同崗位、不同職級醫(yī)務人員實行分類考核。建立健全績效考核指標體系、嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標。將考核結果與醫(yī)務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。如何使醫(yī)院的績效考核符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，是每一個醫(yī)院都面臨的問題。

一、公立醫(yī)院績效考核改革概述

（一）公立醫(yī)院績效考核改革的概念

公立醫(yī)院績效考核改革是指需改變只注重經(jīng)濟效益，不注重醫(yī)院管理、不重視病人負擔的考核方式，通過科學全面的考核體系來保障醫(yī)務人員的個人發(fā)展、建立合理的績效薪酬分配制度。

（二）公立醫(yī)院績效考核改革的重要性

第一，公立醫(yī)院績效考核改革工作，有助于醫(yī)院適應醫(yī)改政策的轉變，通過績效考核的激勵作用，充分調動職工的積極性，增強成本意識、服務意識，質量意識，實現(xiàn)優(yōu)化、高效、低耗的管理目標。第二，通過績效考核改革，推行成本核算，控制業(yè)務擴張規(guī)模，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理；向臨床醫(yī)護人員等特殊崗位適度傾斜，激發(fā)全體員工的服務熱情；建立以質量為核心，以績效為重點的運行機制，切實促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院績效考核存在的主要問題

A醫(yī)院為一家區(qū)屬二級公立醫(yī)院，在院辦院管模式下設有一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。承擔本區(qū)域的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務工作。本次績效改革實施之前，A醫(yī)院主要基于工作量進行績效考核與分配，存在的主要問題如下：

（一）績效薪酬總額不可控

隨著醫(yī)改的深入，藥品、耗材零加成、住院醫(yī)保按病種點數(shù)付費，醫(yī)院的收入結構發(fā)生了根本性變化。工作量的增加，是否帶來有效收入的增加，是否為醫(yī)院創(chuàng)造了價值、帶來效益，這些都是未知數(shù)。僅僅以門診量、住院率等作為工作量衡量指標與醫(yī)院的有效收入不成正比，導致績效獎金總額不可控。

（二）人力資源配置不合理

績效考核改革之前，A醫(yī)院未對科室人員進行規(guī)劃與配置，科室根據(jù)慣例或自身特點配置人員，許多不合理流程導致崗位重復，人力資源浪費嚴重，人均效率低下。科室規(guī)模需要配置多少醫(yī)護人員無可靠標準，科室盲目提出用人需求，導致醫(yī)院人力資源成本逐年攀升。

（三）考核體系不健全

第一，原考核方案只考慮工作量，不涉及成本、質量、服務方面的考核。單一考核不能全面反應醫(yī)院發(fā)展狀況，如科室成本居高不下浪費嚴重、醫(yī)療質量、院感工作不受重視、醫(yī)保控費難以推進，醫(yī)院綜合實力難以提升。第二，醫(yī)護不分家，護理績效薪酬與所在科室收入相關，而與實際工作量無關。第三，未對科室、崗位、職稱設置考核系數(shù)，導致臨床、住院、醫(yī)技之間因為績效分配比例問題產(chǎn)生矛盾，互相推諉或工作中有情緒，不利于醫(yī)院的管理和調動職工的積極性。

（四）基本公共衛(wèi)生服務考核方案不明確

A醫(yī)院作為一家區(qū)級的公立醫(yī)院，其下轄的社區(qū)衛(wèi)生服務中心所承擔的工作量在整個醫(yī)院的業(yè)務中占有相當大的比例。公衛(wèi)項目如何考核在A院一直未有明確方案。原方案僅僅對專門從事基本公共衛(wèi)生服務的科室進行考核發(fā)放績效獎金，其他醫(yī)技、輔助科室和借調人員未考慮，所以臨床科室往往不愿意參與公衛(wèi)項目。

三、公立醫(yī)院績效考核改革的措施

為解決醫(yī)院績效分配中的實際問題，建立一套科學合理、考核全面的績效方案，A醫(yī)院在主管部門的指導和專家團隊的支持下，探索建立了新的績效考核管理體系。

（一）確定績效薪酬總額

一方面，針對績效獎金總額不可控問題，通過測算A醫(yī)院近兩年績效薪酬總額占非藥品醫(yī)療收入的比例，以此為基數(shù)上下浮動一定比例作為績效薪酬總額，實現(xiàn)總額控制。實行績效總額控制之后，藥品收入已經(jīng)不構成有效收入。科室開始關注有效收入的概念，這就減少了大處方、濫用藥現(xiàn)象。通過一年的考核，本年A醫(yī)院的藥占比已經(jīng)降低至20%左右，較上年下降了8個百分點。這樣的考核結果既符合國家對公立醫(yī)院績效考核要求，也使醫(yī)院的收入結構趨向合理。另一方面，適當提高績效薪酬的占比。績效考核是一個良好的指揮棒，績效薪酬在薪酬總額中的占比越高，激勵作用越明顯。目前A醫(yī)院規(guī)劃績效薪酬總額約占醫(yī)院整體薪酬的20%，相比其他績效考核效果較好的醫(yī)院，A醫(yī)院績效薪酬總額占比較低，可以用于激勵員工的績效總額有限。在績效分配方案合理的前提下適當?shù)奶岣呖冃匠暝谛匠昕傤~中的占比，更加能夠體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理所要求的以服務質量及崗位工作量為主的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)籌的分配體系。

（二）科學配置人力資源

針對人力資源配置不合理問題，通過定崗定編來解決。以臨床科室為例，其核心是根據(jù)各科室編制床位，核定科室的標準人員配置，并對科室的人員結構按照理想人員結構進行分層定崗定編，核定出科室的定崗定編系數(shù)。比如設定普通床位的標準為醫(yī)生比：1：0.2。假設某科室床位數(shù)為35，則該科室核定的醫(yī)生編制人數(shù)為7人。此方案解決了科室規(guī)模到底需要多少人的問題，通過參考全國同類醫(yī)院的水平，給出了科室合理的編制人數(shù)。各科室可以對比本科實際人數(shù)與編制人數(shù)之間的差距，分析超編原因，改進工作流程，提高效率。這一改革措施在合理配置人力資源、控制人員不合理增長方面成效顯著。

（三）重建考核體系

第一，針對臨床科室建立BSC考核體系，具體包括財務、服務、效率、質量四個維度。財務維度主要包括收入成本率、人均結余、醫(yī)療服務收入占比、衛(wèi)生材料支出占比，服務維度主要包括患者滿意度，效率指標主要包括門診醫(yī)生人均門診量、平均住院日、床位使用率、CMI值等，質量維度主要包括醫(yī)療質量綜合考評、次均費用、病歷書寫及時率、醫(yī)保報銷率、院感質量綜合評分等。通過BSC考核，以前不能考核、無條件考核的項目全部納入考核體系，并可根據(jù)醫(yī)院管理重點適時調整，為實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標打下基礎。第二，醫(yī)生和護士之間采用醫(yī)護分開的模式，由護理部對護士進行垂直管理，護理科室的績效薪酬不再與所在科室掛鉤，而與護理質量、護理難度、工作強度相關。此舉解決了護理人員爭著去效益好的科室，而不愿意去經(jīng)濟效益低科室的問題。第三，設置合理的職系系數(shù)、科室系數(shù)、職稱系數(shù)。職系系數(shù)由高到低為：急診醫(yī)生、臨床醫(yī)生、門診醫(yī)生、技師、急診護士、住院護士、門診護士；科室系數(shù)由高到低為：臨床、門診、醫(yī)技；職稱系數(shù)由高到低為：正高、副高、中級、初級（師級）、初級（士級）。通過職系系數(shù)的傾斜，解決了急診科、兒科等任務重，績效低科室長期缺少醫(yī)生的問題；通過科室系數(shù)的傾斜，臨床、門診和醫(yī)技科室不再互相推諉，提高了工作效率；通過職稱系數(shù)的傾斜，醫(yī)務人員更加注重自身能力發(fā)展，本年A院通過副高級職稱評定的人員亦超過歷史水平。

新的績效考核體系，真正地實現(xiàn)了將考核結果與醫(yī)務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，提高了醫(yī)務人員的積極性，提升了醫(yī)院的綜合服務能力。雖然，考核體系已經(jīng)搭建，但相應的管理體系還不完善，除部分成本核算外，其他無法納入績效考核。醫(yī)院應繼續(xù)加強與績效考核相關的基礎改革，完善內部控制建設、推行全面預算管理，使績效考核與醫(yī)院管理緊密聯(lián)系，取得相輔相成，相得益彰的效果。

（四）完善基本公共衛(wèi)生服務考核方案

針對基本公衛(wèi)考核不明確，臨床科室不配合基本公共衛(wèi)生服務工作問題。首先，增加基本公共衛(wèi)生服務績效考核獎金總額。其次，將醫(yī)技、輔助科室和借調人員參與公衛(wèi)服務也納入公衛(wèi)考核。兼職醫(yī)務人員雙重考核，既可以參與臨床考核，又可以參與公衛(wèi)考核，不以科室作為界限。最后，明確公衛(wèi)項目的考核辦法，大大提高了醫(yī)務人員尤其是非專職公衛(wèi)人員的積極性，績效考核的指揮棒明確指向了轄區(qū)服務能力、在國家基本公衛(wèi)考核中的水平，由此可以充分調動醫(yī)院一切可利用資源，在做好醫(yī)院醫(yī)療服務的同時，發(fā)揮特有優(yōu)勢，做好基本公共衛(wèi)生服務工作。事實證明本年基本公共衛(wèi)生考核亦取得良好成績。

四、結束語

A醫(yī)院績效考核改革經(jīng)歷了查找問題、方案設計直至方案具體實施的過程。這不僅僅是對績效考核方案的改革，也是對醫(yī)院管理體系的一次梳理和改革，目前取得了初步的成效。今后還應加強信息化建設，加強信息化支持力度，盡快建立和完善HIS系統(tǒng)、DRG系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)連接，實現(xiàn)各個信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，解決信息孤島問題，保證在績效考核過程中能夠快速、準確地提取醫(yī)院醫(yī)療、護理、財務、藥品、耗材等相關數(shù)據(jù)，提高績效考核數(shù)據(jù)的準確性。希望通過不斷的總結與改進能夠實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為人民群眾的生命健康保駕護航。