大塊復合樹脂聯合透明預成冠美學修復乳切牙的臨床評價

楊曼， 趙遠， 魏紅， 商英楠， 安無恙， 田宏偉

1.錦州市口腔醫院兒童口腔醫學中心，遼寧 錦州（121000）； 2.錦州市口腔醫院VIP 診室，遼寧 錦州（121000）；3.錦州市口腔醫院牙周科，遼寧 錦州（121000）； 4.錦州市口腔醫院正畸科，遼寧 錦州（121000）； 5.錦州市口腔醫院兒童牙體牙髓科，遼寧 錦州（121000）

齲病和因外傷導致的乳牙牙體組織缺損是兒童常見的口腔疾病，常見于學齡前兒童，尤其是上頜乳前牙。乳牙齲病若不及時治療，容易發展為牙髓或根尖周病，會影響繼承恒牙胚的發育和萌出，廣泛多顆乳牙齲病可能會引發機體其他組織（如頜骨）感染［1］。乳切牙的大面積牙體組織缺損和乳牙早失會影響兒童正確發音、美觀與口腔健康，甚至影響患兒心理健康［2］。

大塊復合樹脂材料的臨床應用是目前研究的熱點，SonicFill 大塊復合樹脂是粘度可變型樹脂，通過改性優化納米混合填料，改良基質單體以及獨特的光引發劑特性，使得大塊復合樹脂一次可固化4 mm［3］。目前國內外學者對大塊復合樹脂對成人后牙牙體缺損修復研究較多［4-6］，對兒童乳切牙美學修復研究國內報道甚少，故本文探究大塊復合樹脂聯合透明預成冠用于乳切牙美學修復的臨床效果，為臨床乳切牙直接樹脂美學修復提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年11 月至2018 年11 月期間來院就診患者，共納入患兒90 例，其中男42 例，女48 例，年齡3～5 歲，共123 顆患牙，其中乳中切牙72 顆，乳側切牙51 顆。制定隨機數表法，分為A（試驗組）、B（對照組）、C（對照組）3 組，其中，A 組使用SonicFill（SF）大塊復合樹脂聯合透明預成冠（30例，患牙41 顆），B 組使用Tetric N-Ceram Bulk Fill大塊復合樹脂聯合透明預成冠（29 例，患牙39 顆），C組使用3M Z350 XT通用納米樹脂聯合透明預成冠（31例，患牙43顆）。

納入標準：①患牙牙體組織單個面大面積缺損，涉及相鄰2 個牙面以上或累及切緣和切角；②患牙牙面變色、顏色異常影響美觀者；③發育缺陷牙體形態異常；④牙髓炎和根尖周炎已完成完善的根管治療且炎癥有效控制者；⑤患兒或其監護人均知情同意，且已簽署知情同意書。排除標準：①牙體缺損面積較大，達到牙齦緣附近，無法牙體制備有效固位形者；②因外傷根折或牙根吸收達2/3；③不良咬合習慣、咬合功能異常；④患兒不配合、無法有效隔濕者。本研究經錦州市口腔醫院醫學倫理委員會批準（錦州市口腔醫院，201705715）。

1.2 材料與器械

SonicFill 大塊復合樹脂（Kerr，美國），Tetric NCeram Bulk Fill 大塊復合樹脂（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），3M Z350 光固化樹脂（3M，美國），3M 透明預成冠（3M，美國），OptiBond Versa 粘接劑（Kerr，美國），TheraCal LC（Bisco，美國），SOF-LEX 拋光套裝（3M，美國）。Kavo 聲波手機（Kerr，美國），光固化機（VOLA Led 光固化機，皓齒，美國），單鏡頭反光數碼相機（EOS 60D，Canon，日本）、微距鏡頭（EF 100mm f/2.8L IS USM，Canon，日本）、微距環形閃光燈（MR-14EXⅡ，Canon，日本）。

1.3 臨床操作與研究方法

首先安裝橡皮障，采用“劈障法”即在對應牙位區域先打兩個打孔，大約間隔1～2 cm，用眼科剪剪開障布中間部分，指壓就位，兩端用楔線固定。如乳磨牙有齲病一同治療者，連同障夾遠端固定，更加穩固。試戴透明樹脂冠時，只需把障布往下壓，不用拆除，暴露牙齦部分即可，可縮短臨床操作時間。采用高速牙科手機和低速球鉆或挖匙去除患牙齲壞部分的腐質，深齲近髓者進行間接蓋髓，牙髓炎及根尖周炎的患牙行完善的根管治療后，用聚羧酸鋅水門汀墊底，去除無機釉薄壁弱尖。牙體預備；近遠中鄰面用金剛砂車針均勻磨除0.5～1 mm（存在生理間隙者可不進行預備），軸向聚合度為0°，羽狀肩臺，點線角圓鈍。選取對應牙位的透明預成冠，試冠并修整頸部邊緣并依照鄰牙高度和咬合關系確定冠高度，冠套邊緣位于齦下0.5～1 mm，用探針在透明預成冠腭側近切緣處制作排溢孔。在牙面動力涂布OptiBond Versa 粘接劑Ⅰ液20 s，輕吹稀薄5 s，動力涂布OptiBond Versa粘接劑Ⅱ液15 s，中等風強吹5 s，光固化20 s。

A 組：在Kavo 聲波手機作用下將SonicFill 大塊復合樹脂注入透明預成冠內；B組：將采用合適牙面顏色Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復合樹脂充填到透明預成冠內；C 組：采用合適牙面顏色的3M Z350 XT 通用納米樹脂充填到透明預成冠內。預成冠就位后，分別去除多余樹脂，唇腭側及近遠中面分別光照20 s，探針頸部挑破冠套并去除整個冠套，修整調，3M ESPE 打磨拋光套裝單方向拋光。以上操作均由同一醫師完成，臨床操作在橡皮障下或無法上橡皮障者開口器棉卷有效隔濕下進行。

1.4 效果評價

效果評價分為醫生評價與患兒家長評價兩部分，①醫生評價：術后12 個月年由1 名具有醫師資格的醫生（非操作者）和1 名口腔專業的研究生對修復體按改良的美國USPHS 量表［7］（表1）從邊緣完整性、邊緣臺階、邊緣變色、表面狀態、繼發齲進行評估；②患兒家長評價：使用視覺模擬評分法量表（visual analogue scale，VAS）對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態質地進行評分，不滿意為10 分，非常滿意為0 分，其中0～2 分為“優”，3～5 分為“良”，6～8 分為“中”，大于8 分小于10 分為“差”。讓患兒家長標出對修復體滿意程度的相應位置并記錄，評分越低則滿意度越高。

表1 改良USPHS 標準Table 1 Modified USPHS criterion

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件數據處理，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患牙與修復體保存效果評價

術后12 個月，各組失訪各1 例（共3 顆牙），總復診率96.7%（87/90）。A 組的評價指標均優于B、C 組，差異均具有統計學意義，包括：邊緣完整性（χ2＝10.847，P＝0.028），邊緣臺階（χ2＝7.799，P＝0.020），邊緣變色（χ2＝10.391，P＝0.034），表面狀態（χ2＝11.476，P＝0.021）；繼 發 齲（χ2＝10.447，P＝0.034）。見表2、圖1。

表2 術后改良USPHS 標準評價結果Table 2 Evaluation results of modified USPHS standard after operation

Figure 1 Evaluation of the preservation effect of restorations and affected teeth圖1 修復體與患牙保存效果評價

2.2 患兒家長評價

患兒家長對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態質地進行評分，A 組家長對整體輪廓（χ2＝10.238，P＝0.037）、形 態 質 地（χ2＝11.521，P＝0.021）的美學效果滿意度評價均優于B、C 組，差異均具有統計學意義，3 組家長對顏色滿意程度評價無顯著性差異（χ2＝0.990，P＝0.610）。見表3。

表3 患者家長對修復方法美學效果滿意度評價Table 3 Evaluation of the satisfaction of the patient′s parents on the aesthetic effect of the repair method

3 討 論

3.1 乳前牙美學修復的考慮因素

近年來，以口腔美學缺陷（顏色、形態、空間等）主觀需求的越來越多，乳前牙齲和牙外傷的治療原則是主要是牙齒美學及功能的修復。由于學齡前兒童通常不能配合口腔治療，因此在選擇修復方法時兒童的行為表現是一個重要的因素，乳前牙的美學修復流程應簡化，甚至病例收集的攝影拍照時間都不應過長。成人常規使用結扎牙線固定橡皮障，而在兒童的臨床操作很多時候結扎線會引起出血和不適，會污染粘接界面，導致粘接失敗。治療的時候使用結扎線可能會減慢安放和去除橡皮障的速度，導致臨床操作時間過長，兒童往往不能長時間配合。本文采用的是橡皮障“劈障法”［8］，此法不僅安放方便，兒童接受度較高，牙齒暴露充分有利于樹脂充填治療。

3.2 乳前牙美學修復的效果評價

對于復合樹脂修復的效果評價，國內專家學者以公布了評判標準和技術指南［9-10］。由于乳牙和恒牙不同，對乳前牙美學修復評價本文選用應用較多的改良USPHS/Ryge 標準［7］。臨床操作按照乳前牙樹脂透明成形冠套的操作步驟。

術后12 個月醫師對修復體及患牙保存效果評價結果顯示，A 組的邊緣完整性、邊緣臺階、邊緣變色以及繼發齲的效果均優于B、C 組。SonicFill 大塊復合樹脂在聲波手機作用下使得樹脂具有流動性，使充填更充分，與牙體組織良好適應性和貼合性，能減少微滲漏的產生，提供更好的邊緣密合性。研究表明，粘度可變型SonicFill 大塊復合樹脂的填料比（wt%）為83，而Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復合樹脂填料比（wt%）為77，前者有效改善機械物理性能，降低聚合收縮率，在前牙牙體預備過程中，無須制備洞緣短斜面，但需橡皮輪拋光，因此SonicFill 大塊復合樹脂組的邊緣臺階評價更優。SonicFill 大塊復合樹脂比高粘度大塊樹脂和通用納米樹脂具有更好的邊緣適合性，良好的邊緣封閉可以有效阻止繼發齲的發生，提高樹脂直接修復的使用壽命［11］。對于控制通用納米樹脂的固化深度，保證樹脂冠的完全固化，根據國內專家指南與共識［10］，有以下幾個方面：選用充足光固化強度LED固化燈、足夠的光固化時間（20～40 s）；盡量減少光固化燈與復合樹脂的距離；軟啟動聚合方式等。另外，乳牙透明預成冠牙體預備方法，只預備鄰面，用金剛砂車針均勻磨除0.5～1 mm，在C 組中透明預成冠內部充填樹脂為2 mm，去除多余樹脂，唇腭側及近遠中面分別光照20 s，這樣在恢復牙體形態的同時保證了樹脂冠的完全固化。

考慮學齡前兒童年齡較小，認知能力有限，以及兒科“醫生-患兒-家長”三角醫患關系因素以及齲病的分級管理［12］，對患兒家長的評價采用VAS，對整體輪廓、顏色滿意程度、表面形態質地進行評分，A 組患兒家長對修復體的整體輪廓、表面形態質地滿意度評價優于B、C 組。SonicFill 大塊復合樹脂采用改性納米混合填料，良好的物理機械性能，具有獨特的光學特性，光固化后樹脂具有較高的耐磨性和撓曲強度，使得樹脂修復體表面光滑，稍作拋光或無須拋光，因此，效果優于其他兩組。3組患兒家長對顏色滿意程度無顯著差異，SonicFill 大塊復合樹脂和3M Z350 XT 通用納米樹脂都具有A1、A2、A3 3 種顏色，Tetric N-Ceram Bulk Fill 大塊復合樹脂有IVA、IVB、IVW 3 種顏色，3 種樹脂都可以為患兒的顏色匹配提供更多的選擇，因此顏色效果相差不大。綜上所述，SonicFill 大塊復合樹脂可獲得較理想的短期臨床效果，患兒家長滿意度較高。

3.3 乳前牙美學修復材料選擇的考量

當乳切牙牙體組織大面積缺損時，直接樹脂充填無法保證其抗力形、固位形及美觀性，樹脂分層堆塑臨床耗時較長，患兒的配合度很難得到保證，操作難度增加。臨床應用較多根據材料分為樹脂冠類、金屬預成冠、陶瓷冠類等［13］。金屬預成冠因美觀問題常應用于乳磨牙［14］。乳牙全瓷冠有美觀性好、表面光滑不易堆積菌斑等優點，但因無法卷曲邊緣修剪、牙體預備量大，全瓷冠多為氧化鋯等成品冠，對粘接技術要求高，以及是否磨損對頜牙仍存在爭議［15］。隨著大塊復合樹脂在牙體修復中廣泛臨床應用［16］，SonicFill 大塊復合樹脂在Kavo 聲波手機作用下使得樹脂粘度明顯下降，具有流動性，注入透明預成冠，當注入完成后手機不在工作，樹脂粘度恢復可塑性，可避免注入時產生氣泡和較長的準備時間，可以一次固化4 mm 深度，具有聚合收縮小、邊緣密合性好以及擁有低粘型和高粘型樹脂的優點［17］。乳牙粘接系統的選擇，傳統的多步驟全酸蝕粘接系統在恒牙牙本質粘接中有顯著優勢，但在乳牙牙本質粘接中這種優勢并沒有那么明顯，自酸蝕粘接系統在兒童口腔操作更為適合［18-20］。本研究中選用的OptiBond Versa 自酸蝕型粘接劑，無需酸蝕沖洗，對乳牙牙本質粘接操作簡便等?？傊?，本研究顯示SonicFill 大塊復合樹脂聯合透明預成冠用于乳切牙美學修復短期效果較好，患兒家長滿意度高。